小兒期前收縮 小兒過期前收縮動 小兒期外收縮 小兒早搏
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期前收縮即過期前收縮動(prematurebeat)簡稱早搏,又稱期外收縮(extrasystole),按其起搏點的部位,可分為房性、房室交界性(交界性)及室性,其中以室性最多,房性次之,交界性較少見.期前收縮和逸搏這一種異位搏點激動所致的心律失常,其中室性期前收縮在兒童最常見,大多預後良好.逸搏主要發生於竇性心動過緩或竇性停搏的患兒,預後取決於原發疾病.
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小兒期前收縮 小兒過期前收縮動 小兒期外收縮 小兒早搏病因
(一)發病原因1.分類心電圖可區分房性、交界性及室性期前收縮.(1)房性期前收縮:①期前出現的房性異位P波,其形態與竇性P波不同.②P-R間期在正常范圍(>0.10s)或有幹擾性P-R間期延長.③異位P波之後的QRS波與竇性QRS波相同,如發生差異性傳導,則QRS波形態有變異,如異位P波發生過早,房室交界區尚處於絕對不應期,則P波之後無QRS波,稱為未下傳的房性期前收縮.④代償間歇多為不完全性.
(2)交界性期前收縮:①期前出現的QRS波,其形態與竇性QRS波相同.②逆行性P波,PⅡ、Ⅲ、aVF倒置,PaVR直立.逆行P波可出現在QRS波之前,其P-R間期0.10s)、畸形,其後的T波方向與之相反.如起搏點在房室束鄰近,則QRS波接近正常.③代償間歇為完全性(圖1).在心電圖同一導聯中,期前收縮形態不同,聯律間期不等,為多形性期前收縮.每間隔一個竇性搏動之後出現一個期前收縮稱二聯律,每隔2個竇性波動之後出現一個期前收縮為三聯律,如此類推,四、五聯律等.期前收縮每分鐘在5次以上稱為頻發期前收縮,5次以下為偶發.2.病因(1)健康小兒:期前收縮常見於健康小兒或無器質性心臟病者,由於過勞、精神緊張、胃腸道疾病、膽道感染或自主神經紊亂等所引起.有的找不到明顯病因.
(2)心臟病患兒:心臟病患兒更易發生期前收縮,如風濕性心臟病,各種心肌炎,原發性心肌病,先天性心臟病及心力衰竭等.長Q-T綜合征、二尖瓣脫垂及左室假腱索常發生室性期前收縮.
(3)藥物中毒:洋地黃類藥物中毒常出現室性期前收縮.其他藥物如奎尼丁、腎上腺素、銻劑中毒.
(4)低鉀血癥及缺氧:低鉀血癥及缺氧等也可引起期前收縮.
(5)其他:心導管檢查、心臟手術及麻醉過程中常出現期前收縮.多形性,成對或連續出現3個室性期前收縮,多見於嚴重心臟病患兒.
(二)發病機制近年來隨著心臟電生理研究的進一步深入,對期前收縮的發生機制也有瞭一些新認識,但到目前為止還沒有一種理論能給予完滿解釋.根據晚近的文獻報道,主要有以下幾種學說:①折返激動;②異位節律點自律性增高;③觸發活動;④並行心律.在上述機制中,折返激動可能是產生期前收縮的最主要、最常見的機制.關於折返激動的詳細機制請參見小兒心律失常.如果折返隻發生1次便表現為期前收縮,若連續發生折返則形成陣發性心動過速.期前收縮與其前的竇性心搏之間常有固定的聯律間期.異位節律點自律性增高說認為:心臟內存在著某些潛在的異位節律點,在一些特定情況下其自律性增高,表現為起搏細胞4相舒張期自發除極加速或因閾電位負值加大,使較易達到閾電位水平,產生1次異位激動引起期前收縮.有些學者認為觸發活動也可引起期前收縮,它主要與早期後除極、延遲後除極有關.振蕩膜電位一旦達到閾電位就可產生觸發活動,形成新的動作電位而引發1次期前收縮.並行心律學說認為:除竇房結外心臟內同時還存另外的異位節律點,並在異位節律點的周圍存在著傳入阻滯,使竇性激動不能侵入,異位節律點可按其固有頻率不斷地發出激動,但由於其周圍同時還存在不定期的傳出阻滯,使有些激動不能傳出,形成異位搏動之間的間歇長短不一.呈並行心律的期前收縮其聯律間期不固定,可出現融合波.臨床上以室性並行心律多見.
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多數病人無明顯癥狀.年長兒可有心悸,心前區不適,心跳不規則或感到胸前撞擊、心臟突然下沉或停頓.心臟病患者發生期前收縮癥狀多明顯.心臟聽診發現兩次距離很近的心搏之後有較長的間歇,與脈搏間歇一致.期前收縮的第1心音多數增強,第2心音減弱.期前收縮的診斷主要依靠心電圖檢查.室性期前收縮在健康兒童較常見.僅有室性期前收縮,並非有心臟病.如何評估室性期前收縮的臨床意義,應瞭解患兒有無伴隨癥狀,如心慌、頭暈或暈厥發作,以及有無心臟病,需進行必要的檢查.
1.心電圖和動態心電圖檢查(1)室性期前收縮分級:根據常規心電圖及24h動態心電圖檢查,室性期前收縮可分為6級:0級:無期前收縮.1級:期前收縮30次/h.3級:多形性期前收縮.4級A:聯律性期前收縮或連續2個期前收縮.4級B:連續性期前收縮在3個以上.5級:R波落在T波,即室性期前收縮發生在心室的易損期,易引起室性心動過速或心室顫動.
(2)良性期前收縮:健康兒童發生的室性期前收縮為形態一致,聯律間期相等,多數屬於1級、2級,偶有4級A,不導致室性心動過速,為良性期前收縮.
(3)復雜性室性期前收縮:多形性、成對發生或連續3個及R波落在T波上的期前收縮為復雜性室性期前收縮,可能發生室性心動過速,多見於器質性心臟病患者.復雜性的室性期前收縮則尚應進一步檢查24h動態心電圖,心導管檢查及心血管造影,可獲得更為精細的心臟血流動力學改變及形態學變化,以瞭解輕微的心肌疾病.
(4)心肌損傷型:常規心電圖檢查註意心肌損傷型ST-T波改變,心室肥厚的電壓標準及Q-T間期測定,校正Q-T間期應
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常規做血電解質和酸堿平衡檢查,如血鉀、鈣、鎂、pH值等;查血沉、抗“O”、心肌酶譜、免疫球蛋白等;如疑為藥物因素,應查血藥濃度;疑為腎病綜合征,應查尿常規和血膽固醇血漿蛋白等.
1.心電圖檢查室性期前收縮心電圖表現:
(1)QRS波:提前出現的QRS波,呈寬大畸形,時限:成人>0.12s,兒童>0.10s,嬰兒>0.09s.如起搏點在希氏束鄰近,QRS波形態可接近竇性,離希氏束越遠,則QRS波寬大畸形越明顯,其後的T波方向往往與主波方向相反.
(2)提前QRS波前無P波:若QRS波發生很晚,可落在竇性P波之後,形成竇性P波和提前室性QRS波的“P-R′間期”,其比正常P-R間期短,P-R′0.10s.
(3)常有完全的代償間期:但可因期前收縮發生特別早,可能逆轉至心房,使竇房結原來的節律發生改變,致代償間期不完全,且其後一個P-R間期延長,為隱匿性幹擾所致.另可在心率較慢時,發生“插入性”期前收縮(又稱間位性期前收縮),而不影響竇房結自律性.
(4)室性期前收縮的出現:可單獨出現,亦可以成對或呈聯律出現,成對期前收縮即兩個室性期前收縮連續出現;二聯律,即一個竇性搏動後一個室性期前收縮;或三聯律,即兩個竇性搏動後一個室性期前收縮.
(5)聯律間期:大多數病例的聯律間期相等,若同一導聯聯律間期恒定,且QRS波形態一致,為單源性期前收縮;若同一導聯上聯律間期相等,而QRS波形態一致,為多源性室性期前收縮(圖3).聯律間期不等,QRS波形態一致,有時出現室性融合波,有時可為室性並行心律(圖4),其互相鄰近的兩次異位搏動間的時間間隔存在一定的倍數關系.
(6)起源點定位:不同部位起搏的室性期前收縮在心電圖上有不同的表現,根據心電圖可初步判斷異位起搏點位置.
尚應常規做X線和B超檢查.
2.運動試驗觀察運動後室性期前收縮減少、消失或增多,或誘發室性心動過速;有無ST-T波改變,隨心率增快後Q-T間期有無延長.形態單一的室性期前收縮,包括聯律或並行性期前收縮,運動後期前收縮消失或減少,經上述檢查均未見異常者,預後良好,經過一段時間,期前收縮可自行消失.
3.超聲心動圖觀察心腔大小,室壁及瓣膜情況,心功能改變,有助於診斷二尖瓣脫垂、左室假腱索、擴張型及肥厚型心肌病,致心律失常性右室發育不良等.
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健康小兒應註意勞逸結合,避免過勞、精神過度緊張等,以預防期前收縮的發生.積極預防先心病;防治電解質紊亂和酸堿失衡,積極治療原發病,如各種胃腸疾患;甲狀腺功能異常癥、尿毒癥、風濕熱、川崎病、神經系統因素、低溫、麻醉與藥物中毒等引起的過期前收縮動.
