白喉 diphtheria
白喉 diphtheria百科
白喉(diphtheria)是由白喉棒狀桿菌經引起的急性呼吸道傳染病.白喉外毒素是主要致病因素.其臨床特征為咽、喉、鼻等處黏膜充血、腫脹並有灰白色假膜形成,以及由細菌外毒素引起的全身中毒癥狀,嚴重者可有中毒性心肌炎和周圍神經麻痹.本病呈世界性分佈,四季均可發病,以秋季冬季較多.我國廣泛推行白喉類毒素接種,發病率、死亡率顯著降低.現僅在未進行免疫接種或免疫不完全的人群中偶然散發.
白喉 diphtheria
白喉 diphtheria病因
(一)發病原因
白喉棒狀桿菌(corynebacteriumdiphtheria),簡稱白喉桿菌,革蘭染色陽性菌,長約2～3μm,寬0.5～1μm,在塗片上,常呈V,X,Y字排列,一端或兩端膨大,菌體內有濃染顆粒,稱異染顆粒,用Neisser染色時,菌體呈黃褐色,異染顆粒為藍黑色;用Albert染色時,菌體呈綠色,異染顆粒為藍黑色;用Ponder染色時,菌體呈淡藍色,異染顆粒為深藍色,白喉桿菌在亞碲酸鉀培養基上生長良好,能使碲鹽還原,菌落變黑,按其在培養基上的菌落形態及生化反應,白喉桿菌可分輕型,中間型及重型,以往認為輕型多產生咽白喉,中間型和重型多為流行株,引起的病情重,目前則認為3型菌可產生相同的毒素,患者病情的輕重與分型無明確的關系,近年來國內外均有輕型菌增多的報道,采用噬菌體裂解法,菌體DNA限制性內切酶法以及毒力試驗等對分離到的白喉桿菌進行研究,有助於對本病進一步的瞭解,白喉桿菌侵襲力弱,僅在局部黏膜或皮膚生長繁殖,白喉桿菌產生的外毒素是致病的主要因素,外毒素是一種不耐熱的多肽,有較強的毒性,人的致死量為130ng/kg體重,主要侵犯神經,心肌和腎上腺,白喉桿菌隻有感染瞭攜帶產毒基因(Tox)的β噬菌體,才具有分泌外毒素的能力,並使人致病,若將無毒株與噬菌體處理後可變為有毒株,將有毒株置於含抗白喉桿菌噬菌體血清培養基中反復轉種,可失去產毒能力變為無毒株,細菌的產毒能力由噬菌體基因控制,侵襲能力則由細菌基因控制,臨床上用豚鼠或埃勒克(Elek)平板法進行毒力檢測,近年來有些臨床報道,從白喉患者的病變處分離出的白喉桿菌無毒力,無毒力菌株如何引起臨床癥狀,尚不清楚,須進一步研究,白喉外毒素有兩個特點,一是具有高度的抗原性,可刺激人體產生高效價的抗毒素;二是很不穩定,經貯存,日光照射,化學藥品處理或加熱到75℃,均可減少或完全喪失其毒性,因此,若以0.3%～0.5%的甲醛溶液處理,經過1個月,可使其毒性喪失,而抗原性仍保存,成為類毒素,可作為預防註射及制備抗毒血清之用,白喉桿菌對外界環境的抵抗力較強,耐冷凍,幹燥,在玩具,衣物上可存在數天,造成間接傳播,對濕熱和化學消毒劑敏感,0.1%升汞及5%苯酚溶液1min即可殺滅該菌,加熱58℃10min即可死亡.
(二)發病機制
白喉桿菌侵襲力弱,侵入上呼吸道黏膜後,僅在表層上皮細胞內繁殖,一般不引起菌血癥,當局部黏膜有損傷時,如患麻疹,猩紅熱,百日咳或上呼吸道感染時,白喉桿菌的侵襲力增強,在白喉桿菌的繁殖過程中產生的外毒素不但可引起局部病變,還可引起全身性中毒性病變,是致病的主要因素,此毒素有A和B兩個亞單位組成,兩者通過二硫鍵連接,B亞單位無直接的毒性,但它有一個受體結合區和一個轉位區,B亞單位可以與細胞表面特異性受體(膜受體pro-hHB-EGF)結合,結合後通過轉位區的介導,可輸送A亞單位進入宿主胞質內.
A亞單位有毒性,可使細胞內延伸因子-2(elongationfactor-2,EF-2)滅活,EF-2是肽鏈合成轉位反應所必需的酶,因其失活後使核糖體“受位"上正在合成的肽鏈不能轉位至核糖體“給位",使氨基酰-tRNA無法與核糖體結合,肽鏈延伸反應停止,靶細胞因不能合成蛋白質而死亡,因而白喉毒素對哺乳動物的細胞有直接致死作用,細菌造成局部組織的黏膜上皮細胞壞死,血管擴張,大量纖維蛋白滲出及白細胞浸潤,外毒素對細胞的強烈毒性作用更加重瞭局部的炎癥,壞死,大量滲出的纖維蛋白與壞死細胞及白細胞,細菌等凝結在一起覆蓋在破壞的黏膜表面形成本病的特殊病變,即假膜,假膜一般為灰白色,有混合感染時可呈黃色或污穢色,伴有出血時可呈黑色,開始薄,繼之變厚,邊緣較整齊,不易脫落,用力剝脫時可見出血點,假膜形成處及周圍組織呈輕度充血腫脹,喉,氣管和支氣管被覆柱狀上皮的部位形成的假膜與黏膜粘連不緊,易於脫落造成窒息,外毒素由局部吸收,引起全身毒血癥癥狀,毒素吸收量可因假膜部位及范圍不同而異,咽部毒素吸收量最大,扁桃體次之,喉和氣管較少,假膜愈廣泛,毒素吸收量也愈大,病情也愈重,毒素吸附於細胞表面時,尚可為抗毒素所中和,若已進人細胞內,則不能被抗毒素中和,故臨床上強調早期足量應用抗毒素,外毒素與各組織細胞結合後可引起全身性病理變化,其中以心肌,末梢神經較著,心臟早期常擴大,心肌常有混濁腫脹及脂肪變性,以後可有多發性灶性玻璃樣變,心肌壞死及單核細胞浸潤,傳導束也可被累及,最後可有結締組織增生,偶見心內血栓形成,神經病變多見於周圍神經,髓鞘常呈脂肪變性,神經軸亦斷裂,感覺神經和運動神經均可受累,但主要為運動神經,第九和第十腦神經最易受累,受損神經很少壞死,因此白喉性麻痹幾乎均可恢復,腎臟可呈混濁腫脹及腎小管上皮細胞脫落,腎上腺可有充血:退行性變或出血,肝細胞可脂肪變性,肝小葉可有中央壞死.
白喉 diphtheria
白喉 diphtheria症状
潛伏期1～7天,一般為2～4天,根據病變部位,可分為咽白喉,喉白喉,鼻白喉和其他部位白喉,成人和年長兒童以咽白喉居多,其他類型的白喉較多見於幼兒.
1.咽白喉最常見,占發病人數的80%左右,根據病變范圍及癥狀輕重又可分為:
(1)無假膜的咽白喉:多見於白喉流行時,部分患者可僅有上呼吸道癥狀,如咽痛,全身中毒癥狀較輕,無發熱或輕微發熱,查咽部僅有輕度炎癥,扁桃體可腫大,但無假膜形成,或僅有少量纖維蛋白性滲出物,細菌培養陽性,此類患者易被誤診和漏診.
(2)局限型咽白喉:
①扁桃體白喉:假膜局限於一側或雙側扁桃體,
②咽白喉:假膜局限於腭弓,腭垂(懸雍垂)等處,多見於成年人及已有部分免疫力的年長兒童,起病緩,可有微熱,或中等度發熱,患者有全身不適,疲乏,食欲缺乏等全身癥狀,同時,咽痛,扁桃體充血,局部稍腫脹,假膜呈點狀或小片狀,1～2天內擴大融合成片,假膜呈灰白色,邊界清楚,不易剝離,若強行剝離可使基底裸面出血,頜下淋巴結常可腫大,微痛,但其周圍組織無水腫.
(3)播散型咽白喉:局限型患者,如未得到及時有效的治療,假膜可以擴散到腭垂,軟腭,咽後壁,鼻咽部及喉部,甚至於口腔黏膜而成為播散型,此型多見於年幼兒童,假膜大而厚,可為灰白色,也可為黃色,污穢灰色或黑色,假膜周圍黏膜紅腫較重,扁桃體腫大明顯,頜下淋巴結及頸淋巴結腫大,有壓痛,淋巴結周圍可有水腫,此型患者全身中毒癥狀明顯,患者可高熱40℃,頭暈,頭痛,衰弱無力,惡心,嘔吐,進而可出現循環衰竭現象,患者面色蒼白,脈細速.
(4)中毒型咽白喉:此型可由局限型及播散型轉變而成,也可為原發性,多有混合感染,特別是鏈球菌感染,假膜范圍廣,多因出血而呈黑色,扁桃體及咽部高度腫脹,咽門可為之堵塞,或有壞死,形成潰瘍,散發出特殊腐敗臭味,頸淋巴結腫大,周圍組織有水腫,致使頸部甚至鎖骨附近組織腫脹,狀似“牛頸",患者高熱,煩躁不安,呼吸急促,面色蒼白,唇發紺,脈細而快,血壓下降,有的可出現心臟擴大,心律失常如奔馬律等,如不及時治療,多在2周之內死亡.
2.喉白喉喉白喉約見於20%的患者,其中1/4為原發性,患者咽部無病變,3/4為咽白喉向下蔓延而成,原發性咽白喉多見於1～3歲的幼兒,表現為“犬吠"咳嗽,聲音嘶啞甚至失聲,由於喉部,氣管等處假膜的存在,造成程度不等的呼吸困難,主要表現為吸氣性呼吸困難,若假膜延及氣管,支氣管,則呼吸困難更為嚴重,若不及時作氣管插管或氣管切開放置氣管套管,患者往往於一兩天死亡,由於喉部與氣管假膜與黏膜粘連不很牢固,有時可以咳出或吸出管型假膜,則呼吸困難可以緩解,由於毒素吸收較少,故全身中毒癥狀並不嚴重.
3.鼻白喉此型較為罕見,多見於嬰幼兒,主要表現為鼻塞,流出血性,漿液性分泌物,經久不愈,鼻孔外周及上唇常因分泌物的腐蝕而成淺表潰瘍,覆以結痂,單純的鼻前庭白喉,假膜可位於一側或兩側,患兒無熱或微熱,常出現哺乳障礙,張口呼吸,睡眠不安,體重減輕等,繼發者多來自咽白喉.
4.其他部位的白喉白喉桿菌可以侵入眼結合膜,耳,女孩外陰部,新生兒臍部及皮膚損傷處,在不同部位出現假膜及化膿性分泌物,眼,耳及外陰部白喉多為繼發性,皮膚白喉常見於皮膚創傷之後,往往伴有混合感染,假膜呈黃色或灰色,可有壞死和潰瘍形成,附近淋巴結可腫大,皮損往往經久不愈,愈合後可有黑色素沉著,患者很少有全身中毒癥狀,但可發生末梢神經麻痹,皮膚白喉發病率不高,但某些地區皮膚白喉發病率有明顯的增高,熱帶地區較為多見.
白喉 diphtheria
白喉 diphtheria检查
1.血象白細胞增多,一般為(10～20)×109/L,中性粒細胞比例增加,重者可出現中毒顆粒.
2.細菌學檢查在假膜與黏膜交界處塗抹,進行塗片檢查和培養(呂氏培養基),常可找到革蘭陽性桿菌或白喉桿菌,必要時可作白喉桿菌毒力試驗,試驗方法較多,可用豚鼠皮內註射法:取豚鼠兩隻,其中一隻於試驗前註射250U抗毒素,然後兩隻豚鼠均皮內註射0.1ml待測菌液(培養於呂氏培養基18～24h後用5ml肉湯洗下來的菌液),24～72h後,如未註射抗毒素之動物註射部位發生紅腫與壞死,而註射者無變化,則證明試驗菌種有毒力.
3.血清學檢查采用熒光抗體法,在熒光顯微鏡下檢測白喉桿菌,可早期診斷.
4.亞碲酸鉀快速診斷法.
5.其他檢查心電圖有助於發現中毒性心肌炎,尿素氮,肌酸酐,肝功能在肝,腎損傷時,出現變化.
6.中毒性心肌炎心電圖示P-R間期延長ST-T波改變.
白喉 diphtheria预防
應采取以預防接種為主的綜合措施.
1.控制傳染源隔離,治療患者至癥狀消失後2次鼻咽部培養陰性,如無培養條件,在充分治療的情況下,可在病期2周時解除隔離,對密切接觸者應做鼻咽部培養並觀察7天,對未接受全程免疫的幼兒,最好給精制白喉類毒素和抗毒素同時註射,流行期間托幼機構及小學應認真進行晨間檢查,積極治療帶菌者,青黴素用普通劑量治療5～7天,集體兒童和成人機構內的接觸者應留察7天,並作鼻咽拭子培養和白喉桿菌毒素試驗,成年人密切接觸者也應作這些檢查:
①培養和毒素試驗均陽性者作為白喉病例處理,應隔離觀察,並用青黴素治療,一旦出現癥狀即用抗毒素;
②培養陽性,毒素試驗均陽性者作為白喉病例處理;
③培養和毒素試驗均陰性者可解除留察;
④培養陰性,毒素試驗陽性者,應即給予預防接種.
2.提高機體免疫力自動免疫:可用白,百,破混合菌苗或吸附精制白喉類毒素註射,被動免疫:白喉易感者因體弱或患病不能接受白喉類毒素註射而又接觸瞭白喉患者,可給抗毒素,成人1000～20000U肌內註射,小兒1000U,有效期僅2～3周,人體對白喉的免疫力,決定於血中抗毒素水平,血清中含有10U/L即有保護作用,可采用白喉桿菌毒素(錫克)試驗,或間接血凝試驗及ELISA法檢測人群血清中抗毒素水平,瞭解人群抗毒素水平,有助於預測白喉流行之可能及程度,亦可測知預防註射的效果,人群免疫水平的高低與發病率呈負相關,我國一些地區抗毒素水平已達85%～95%,這些地區近期不會有白喉流行.
