小兒神經源性膀胱

小兒神經源性膀胱治疗

一、治療治療神經原性膀胱的主要保護腎臟功能,防止腎盂腎火,腎積水導致慢性腎功能衰竭;其次是改善排尿癥狀以減輕其生活上的痛苦.治療的具體措施是采用各種非手術或手術方法減少殘餘尿量,殘餘尿量被消除或減至很少(50ml以下、之後可減少尿路並發癥.但必須註意,有少數患者雖然殘餘量很少甚至完全沒有,但仍發生腎盂積水、腎盂腎炎、腎功能減退等並發癥.因這些患者排尿時逼尿肌收縮強烈,膀胱內壓可高達19.72kPa(200cmH2O、以上(正常應在6.9kPa即7cmH2O以下、.這些病員應及早進行治療,解除下尿路梗阻.

非手術治療導尿:無論是以促進儲尿或排尿為目的,間歇性導尿能有效地治療神經肌肉排尿功能障礙,免除瞭長期帶導尿管甚至恥骨上膀胱造瘺的痛苦,並為進一步治療(膀胱擴大術,可控性尿流改道術、創造瞭條件.多年的臨床觀察已證明其長期使用的安全性和有效性.初始時可囑病人4h導尿1次,以後具體間隔時間自行掌握,以不發生尿失禁,膀胱不發生過度充盈為原則.實踐證明有癥狀性感染並不常見.留置導尿或膀胱造瘺一般短期使用,但對某些病人,定期更換導管長期引流膀胱是惟一可行方法.

輔助治療:①定時排空膀胱,尤其運用於逼尿肌反射亢進病人.囑病人不論有無尿急,每3～4小時排尿1次.藥物治療常配合使用定時排尿.②盆底肌肉訓練,會陰區電刺激常用於女性壓力性尿失禁的輔助治療,以增加膀胱出口阻力.③訓練“扳機點”排尿,使用Crede手法排尿可增加膀胱內壓和收縮,促進膀胱排空,但對某些低順應性膀胱伴反流病例,Crede手法可能加劇腎功能損害.④對某些男性病例,可使用陰莖夾或避孕套集尿器等外部集尿裝置.

藥物治療:

①抑制膀胱收縮藥物:臨床上常用1種以上具有不同藥理學作用機制的藥物治療逼尿肌不隨意收縮.A.抗膽堿類:丙胺太林,成人15～30mg/次,1次/6h,空腹服用,臨床最常用;而阿托品具有“耐藥性”,隻能部分抑制膀胱逼尿肌收縮.該類藥物可引起口幹、心動過速、視物模糊、腸蠕動降低,大劑量可引起低血壓和勃起功能障礙.嚴重膀胱出口梗阻、青光眼病人禁用.B.平滑肌松弛劑:臨床最常用黃酮哌酯(泌尿靈、,成人0.1～0.2g/次,3次/d,對尿急、尿失禁及尿流動力學表現為逼尿肌反射亢進病人有效,副作用小.C.鈣拮抗藥:如硝苯地平,10mg/次,3次/d.某些三環類抗抑鬱藥、β腎上腺素激動劑等亦有應用於臨床.

②促進膀胱排尿藥物:A.擬副交感神經藥物:氨基甲酰甲基膽堿,7.5mg/次,每4～6小時1次,皮下註射,治療高順應性膀胱臨床療效良好,如配合手法排尿效果更佳.B.α腎上腺素能拮抗劑:如坦索羅辛、特拉唑嗪等,可減少膀胱出口阻力.

③增加膀胱出口阻力藥物:A.α腎上腺素能藥物:如麻黃堿,25mg/次,4次/d;丙米嗪25mg/次,1次/晚,療效確實.對甲亢病人禁用,心血管疾病慎用.B.α腎上腺素能拮抗劑:如普萘洛爾10mg/次,4次/d,對部分病人有效,哮喘病人禁用.C.對絕經後婦女,雌激素可增加尿道阻力,如尼爾雌醇片1mg/次,1次/2周.

④降低膀胱出口阻力藥物:常用高選擇性α1受體阻滯藥如特拉唑嗪、坦索羅辛等.哌唑嗪為α1受體阻滯藥,而α1受體可分為高親和力的α1H受體和低親和力的α1L受體,α1H受體又可進一步分為α1A、α1B、α1C和α1D4個受體亞型.特拉唑嗪(2mg/次,1次/晚、屬於以α1H受體阻滯藥為主的類型,坦索羅辛(0.2mg/次,1次/晚、為α1A受體阻滯藥.臨床經驗證明,有效率及癥狀緩解效果前者優於後者,但後者幾乎不出現直立性低血壓等副作用,又稱“首劑現象”.

針炙療法針炙治療糖尿病所致的感覺麻痹性膀胱有較好效果,對於早期病變療效尤其顯著.

封閉療法此法由Bors所倡用,適用於上運動神經元病變(逼尿肌反射亢進、.對於運動神經元病變(逼尿肌無反射、效果不佳.封閉後效果良好者,殘餘尿量顯著減少,排尿癥狀明顯好轉.少數患者在封閉1次之後,效果能維持數月至1年之久.這些患者隻需定期進行土產,無需采用手術.

封閉療法按下列次序進行:①粘膜封閉:用導尿管排空膀胱,註入0.25%潘妥卡因溶液90ml,10～20分鐘後排出.②雙側陰部神經阻滯.③選擇性骶神經阻滯:每次阻滯S2～4中的一對骶神經.如無效果,可作S2和S4和S4聯合阻滯.

膀胱訓練和擴張對尿頻、尿急癥狀嚴重,無殘餘尿或殘餘量很少者可采用此法治療.囑患者白天定時飲水,每小時飲200ml.將排尿間隔時間盡力延長,使膀胱容易逐步擴大.

手術治療其作用是提高膀胱順應性及容量,改變膀胱出口阻力.需經非手術治療證明無效,並在神經病變穩定後進行.下尿路機械性梗阻病人應考慮首先去除梗阻因素.

手術原則①泌尿系有機械性梗阻者(如前列腺增生、,應先去除機械性梗阻.②逼尿肌無反射患者,首先考慮經尿道膀胱頸部切開.③逼尿肌反射亢進患者,或逼尿肌括約肌功能協同失調者,如陰部神經阻滯僅有短暫效果,可作經尿道外括約肌切開或切除術.④逼尿肌反射亢進患者,如選擇性骶神經阻滯有短暫效果,可行相應的骶神經無水酒精註射或相應的骶神經根切斷術.⑤劇烈的尿頻尿急癥狀(急迫性排尿綜合征、,無殘餘尿或殘餘尿量很少,經藥物治療、封閉療法、膀胱訓練和擴張均無效果者可考慮行膀胱神經剝脫術或經膀胱鏡用無水酒精或6%石炭酸註射膀胱底部兩旁的盆神經.⑥逼尿肌反射亢線患者,如各種封閉療法均無效果,作膀胱頸部切開術.⑦後尿道全長切開術:此術隻適用於男性,使患者的尿道內括約肌均失去控制膀胱內尿液外流的功能,造成無阻力性尿失禁,尿液引流暢通.患者需終生用陰莖套及集尿袋收集尿液.采用這種手術後,尿路感染等並發癥降至1%以下.其缺點為病人在生活上較不方便.

降低膀胱出口阻力手術:①經尿道膀胱頸切開或部分切除術,適用於膀胱有足夠容量、逼尿肌收縮好,近端尿道壓力分佈示括約肌壓力≥逼尿肌壓者,為治療膀胱頸梗阻和膀胱尿道功能異常的最主要手術方法.手術要點是切開范圍在精阜近端.對於多次手術無效的難治性協同失調病例,外括約肌切開術後一般需帶外部集尿器.②膀胱頸Y-V成形術,適用於逼尿肌亢進、較多殘餘尿,封閉治療無效或需同時處理膀胱內病變者.③對於女性病人,過度尿道擴展(F40～F50、療效可,此法操作簡單,可反復進行,控尿好.④肉毒桿菌毒素A外括約肌註射有一定實用價值,療效可>1個月.⑤其他手術方法,如陰部神經切斷術、骶神經根切斷術甚至尿流改道等因並發癥重且多,現已很少使用;同樣外括約肌切開術亦應避免使用,以首選間歇性自傢導尿為宜.

增加膀胱出口阻力手術:①腔內尿道周圍註射,雖對男性尿失禁療效不如女性,但因簡單安全,並發癥少,應為治療尿失禁的首選方法.②膀胱頸尿道懸吊術,為增加膀胱出口阻力的經典方法,術式較多,療效確實,常用於治療女性壓力性尿失禁.③筋膜懸吊術,利用腹直肌前鞘會陰部肌肉等壓迫球部尿道或環繞後尿道,適用於括約肌功能不全或較嚴重女性壓力性尿失禁.④其他手術方法,如膀胱出口重建主要用於治療膀胱出口關閉不全所致尿失禁;可充盈式人工尿道括約肌因並發癥多,價格昂貴,臨床應用較少.

增加膀胱順應性及營養的手術方法:最常應用膀胱擴大術,有效率>80%.在治療頑固性充盈功能障礙,重建下尿路功能中起重要作用.部分病人間歇性導尿或短期留置導尿可明顯緩解一定程度的膀胱排空障礙.

並發癥的治療神經源性膀胱的並發癥主要有泌尿系感染、結石、尿道憩室、膀胱輸尿管反流等.可分別采用抗感染、體外沖擊波碎石或手術切開取石、各種形式的抗反流手術等.

小兒神經源性膀胱饮食

神經源性膀胱食療方:

玉米粥原料:玉米渣或面50克,鹽少許.

制法用法:玉米渣加適量水煮成粥後,加鹽少許即成.空腹食用.

大麥粥原料:大麥米50克,紅糖適量.

制法用法:研碎大麥米,用水煮成粥後,放入適量紅糖攪勻食用.

竹葉粥原料:鮮竹葉30～45克,石膏15～30克,粳米50～100克,砂糖少許.

制法用法:先將竹葉或淡竹葉洗幹凈,再與石膏加水煎汁,去渣,放入粳米(洗凈)煮粥.待粥將熟時,放入砂糖調勻即可.

用法:每日2～3次,病愈後停服.

小兒神經源性膀胱并发症