隱球菌病

隱球菌病治疗

(一)治療

1.抗真菌藥物治療

根據病變部位和患者的免疫狀態的不同,隱球菌病的抗病原治療有差異.無明顯免疫缺陷的肺隱球菌病患者通常無需抗真菌治療而很快自愈.其他部位的隱球菌病,尤其是中樞神經系統隱球菌病和有免疫缺陷的肺隱球病患者,如艾滋病等,或同時有肺外隱球菌病,以及肺隱球菌病進行性加重時,均應進行抗真菌治療.

(1)兩性黴素B:仍是治療中樞神經系統隱球菌病的首選藥物,靜脈滴註須從小劑量開始,以後每日遞增.對於危重病人還可采用鞘內註射治療,以提高腦脊液內的藥物濃度.常見兩性黴素B毒副作用:

①即刻反應:如發熱、寒戰、頭痛、惡心、嘔吐及食欲不振.

②重要臟器損害:如腎功能損害,可見於半數患者.尿中出現蛋白,紅、白細胞及管型.若血尿素氮超過正常1倍、血清肌酐高於265.2?mol/L時,應減量或停藥;肝功能及心肌損害亦較常見,曾有出現心室纖顫而死亡的報道.部分患者出現貧血,偶有血小板及白細胞減少.

③電解質紊亂:其中低鉀血癥最多.

④靜脈炎:見於多次註射後的靜脈.孕婦禁用本藥.

(2)兩性黴素B脂質體:減少瞭與人體細胞膜上膽固醇的結合,卻增加瞭對真菌外膜上麥角固醇的結合,且脂質體中的兩性黴素B緩慢釋放進人體內,故降低瞭兩性黴素B的毒副作用,特別是降低瞭對腎的毒性作用.適應證:各種嚴重的系統性真菌病;用傳統兩性黴素B或其他抗真菌藥治療無效的病人;對傳統兩性黴素B不能耐受或有禁忌的真菌感染,如腎功能不全、明顯的貧血患者等;用於器官移植、骨髓移植等真菌感染的治療和預防.

(3)氟胞嘧啶:對隱球菌的最低抑菌濃度為0.097～78?g/ml,口服吸收良好,易透過血腦屏障,腦脊液的濃度可達血濃度的64%～68%.可口服或靜脈用藥.

主要不良反應:食欲不振,惡心、嘔吐等消化道癥狀;肝功能損害,造血系統抑制,對腎功能亦有影響.故主張血藥濃度監測,維持在50～100?g/ml的水平為佳.孕婦禁用.

氟胞嘧啶單獨應用易產生耐藥,多與兩性黴素B等聯合使用.

(4)氟康唑:為廣譜三唑類新型抗真菌藥,水溶性好,口服吸收完全,易通過血腦屏障,腦脊液濃度可達血漿濃度的90%.半減期36h,對新型隱球菌的最低抑菌濃度為3.12～6.25?g/m1.一般初用靜脈滴註,病情穩定和腦脊液中新型隱球菌陰轉後改為口服.本藥副作用較輕,發生率約10%,有消化道反應如惡心、嘔吐等,其次為皮疹和頭痛、頭暈、失眠等.

單用氟康唑治療隱球菌腦膜炎的療效並不理想,且國外近年陸續有耐藥菌株的出現,故本藥常用於對兩性黴素B和氟胞嘧啶有禁忌、不能耐受或治療失敗者.亦作為長期維持、鞏固療效的用藥.氟康唑可與兩性黴素B或氟胞嘧啶聯合用藥,但對其療效目前尚未達成共識,有待於積累更多的資料.

(5)伊曲康唑:廣譜三唑類抗真菌藥,口服吸收不佳,不易通過血腦屏障,但在腦組織中的濃度較高.對隱球菌的最低抑菌濃度為0.01～12.5?g/ml.不及氟康唑應用廣泛.

2.對癥治療

(1)降低顱內壓:常用20%甘露醇,亦可用人體白蛋白、50%葡萄糖加速尿,靜脈用藥.與甘露醇交替應用,可加強降壓效果.對頑固性顱內高壓內科治療無效者,可用腦室引流方法來減壓.

(2)糾正電解質紊亂:中樞神經隱球菌病患者,由於應用兩性黴素B對腎功能的損害,且大量使用脫水利尿藥物,易造成低血鉀癥,亦可出現低鈉和低氯血癥,均應及時補充.

3.支持療法

(1)營養支持:中樞神經系統隱球菌病患者體質不佳,很難耐受時間長、毒副作用明顯的抗真菌療法,是導致不能完成療程的重要原因.因此,應盡力保證病人的營養需要.對清醒患者鼓勵其進食高熱量、高蛋白、高維生素食物.不能進食者,經鼻飼或靜脈途徑提供,輔以白蛋白等血制品,以維持體力.

(2)免疫促進劑治療:細胞免疫功能障礙常是新型隱球菌致病的基礎.可選用如腦腺肽(素)、γ-幹擾素等細胞免疫促進劑來輔助治療.

4.手術治療對局限性的皮膚、肺、骨隱球菌病及腦隱球菌肉芽腫等,在抗真菌藥物治療的同時,可采用手術切除的方法來清除病灶,達到根治.

(二)預後

無明顯免疫缺陷的肺隱球菌病者,無需抗真菌治療常能自愈.隱球菌腦病在完成抗真菌治療後,亦有30%左右不能痊愈.艾滋病患者並發的新型隱球菌性腦膜炎,少有治愈者,通常需終生用藥.

隱球菌病饮食