食管損傷
食管損傷百科
食管損傷是一種常由於器械或異物引起的以食管破裂、穿孔為主要病變的疾病,如不及時處理,幾乎毫無例外地發生急性縱隔炎、食管胸膜瘺,並可能致死.由於食管特殊的解剖位置,可以被多種不同的原因造成損傷,盡管近年來胸外科取得瞭許多進展,采用瞭廣譜抗生素和較好的營養支持,使這類疾病的治療結果有瞭許多改善.
食管損傷
食管損傷病因
食管可以被多種不同的原因引起損傷,根據損傷的原因大體上分為機械性損傷和化學性損傷.機械性損傷中又可分為腔內損傷和腔外損傷.近年來隨著在食管腔內用儀器進行診斷和治療的病例迅速增加,醫源性食管損傷在這類疾病中占的比例也不斷無病增大,另外根據食管損傷的部位又分為頸部食管損傷、胸部食管損傷和腹部食管損傷.
1、腔內損傷采用腔內醫療器械診斷和治療食管疾病在當今是相當安全的,但並不是完全沒有危險.食管腔內損傷多發生在用這些器械在食管內或通過食管進行診斷和治療的過程中,采用硬食管鏡發生的並發癥要比纖維食管鏡高.在有膈上憩室、賁門失弛緩癥、食管狹窄的病人,如果不小心操作則更易發生食管損傷.
2、腔外損傷腔外損傷主要由於胸部或頸部挫傷或穿透性槍傷、刀傷,並多與胸部或頸部的其他損傷同時存在.
腸道結構中的漿膜和粘膜下層含有抗張力的膠原和彈力纖維,由於食管沒有漿膜層而不同於消化道的其他部位,使之更易於損傷.食管的頸段後壁粘膜被覆一層很薄的纖維膜,中段僅被右側胸膜覆蓋,下段被左側胸膜覆蓋,周圍沒有軟組織支持,加上正常胸腔內壓力低於大氣壓,這些是食管易於損傷的解剖因素.用儀器在食管腔內檢查和治療引起損傷的並發癥主要是食管穿孔.食管穿孔的部位是環咽肌和咽括約肌連接處的頸部食管,約50%的食管穿孔發生在環咽部Lannier's三角,這個三角由咽括約肌和在頸椎5、6水平的環咽肌構成.當有頸骨刺和頸部過伸時,極易被損傷發生穿孔.第二個用儀器易引起食管損傷的部位為上段食管,這個部位相對狹窄,部分同肺門、主動脈弓及左主支氣管固定.其他易於損傷的部位是食管的遠端與胃連接處,還有梗阻病變的近段、食管癌延伸的部位以及進行檢查或擴張的部位.
食管穿孔後口腔含有的大量細菌隨唾液咽下,酸度很強的胃液、胃內容物在胸腔負壓的作用下,較易經過穿孔的部位流入縱隔,導致縱隔的感染和消化液的腐蝕,並可穿破縱隔胸膜進入胸腔,引起胸腔內化膿性炎癥.
食管損傷
食管損傷症状
食管穿孔後的並發癥和死亡率同從發病到診斷時間有明顯關系,因此早期迅速做出食管穿孔的診斷是非常重要的.對所有行食管內器械操作後出現頸部、胸部或腹部疼痛的病人,因想到發生食管穿孔的可能性.有Mackler's三聯癥即嘔吐、下胸痛、下頸部皮下氣腫時更應迅速懷疑有食管穿孔的可能,並應做進一步檢查.胸部創傷,特別是食管附近有創傷病人,應常規檢查是否有食管損傷.當重視並時常想到這種疾病發生時,結合有關病史、癥狀、體征及必要的輔助檢查多可做出及時、正確診斷.少數病例早期未能及時診斷,直至後期出現膿胸,甚至在胸穿或胸腔引流液中發現食物方做出診斷.
食管損傷
食管損傷检查
1、X線檢查根據穿孔的部位和原因做X線平片檢查,頸部穿孔可以發現頸部筋膜平面含有氣體,氣管移位,食管後間隙增寬,正常的頸椎生理彎曲消失.在有些病人可以在食管後間隙發現有氣液平,頸部或縱隔氣腫以及氣胸、氣腹.胸部食管穿孔時發現縱隔影增寬,縱隔內有氣體或氣液平,胸腔內氣液平.腹部食管穿孔時可發現隔下遊離氣體.用普通X線檢查,約有12%到33%的病例不能顯示這些提示食管穿孔的X線征象並受穿孔後時間的影響.
2、食管造影許多病人就診時並非都具有典型癥狀,而表現為嚴重的呼吸困難、低血壓、敗血癥、休克、昏迷,或是模糊不清的急腹癥或胸部急癥.因此應對懷疑有食管穿孔而一般情況允許的病人用食管造影來肯定診斷對普通X線提示有食管穿孔的病例也應用食管造影來明確穿孔的大小和部位.在透視下口服造影劑可以顯示食管腔、食管穿孔的部位及食管遠端有無狹窄.口服碘油造影響劑的效果較好,刺激性小.如使用鋇劑一旦漏出食管外,手術清除困難.Foley等介紹先用水溶性造影劑,如果沒有看到瘺口,再加鋇劑來進一步明確診斷.應註意,盡管使用造影作為常規診斷手段,但仍有10%的假陰性,因此當造影陰性時也不能完全除外食管穿孔.
3、纖維光導食管鏡檢查對胸部創傷、異物引起的食管損傷有重要診斷價值,當食管造影陰性時,有時用纖維光導食管鏡可直接看到食管損傷的情況,並能提供準確的定位,瞭解污染的情況.食管鏡的結果也有助於治療的選擇.
4、CT檢查當今的胸腹部CT檢查已應用的相當普遍.當臨床懷疑有食管損傷而X線又不能提示確切的診斷依據時,進一步的診斷還包括選用胸部或腹部的CT檢查.對食管造影正常的病人,根據病史、體檢及CT檢查結果來診斷.當CT影像有以下征象時應考慮食管穿孔的診斷:①圍繞食管的縱隔軟組織內有氣體.②在縱隔或在胸腔的膿腔緊靠食管.③充氣的食管與一個臨近縱隔或縱隔旁充液的腔相通.胸腔積液特別是左側胸腔積液則更進一步提示食管穿孔的可能.當以上任何一項在下時應做食管造影以肯定診斷和確定穿孔的部位,這對指導手術治療是非常重要的.另外用CT對病人進行最初療效的隨診觀察,也是特別有效的方法.
5、其他食管穿孔病人由於唾液、胃液和大量消化液進入胸腔,在做診斷性胸腔穿刺時,抽得胸腔液體的pH低於6.0,並且淀粉酶的含量升高,是一項簡單而有診斷意義的方法.在懷疑有食管損傷的病例口服小量亞甲藍後可見引流物胸腔穿刺液中有藍色,同樣有助於診斷.
食管損傷预防
食管穿孔後引起死亡的因素受穿孔的原因、部位、食管是否已存在病變以及是否得到及時治療和治療方法等的影響.早期及時診斷,正確治療的大多數病人預後較好.
