結核性胸膜炎
結核性胸膜炎百科
結核性胸膜炎是結核菌由近胸膜的原發病灶直接侵入胸膜,或經淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥.臨床主要表現為發熱、咳嗽伴病側胸痛、氣急等.常見於3歲以上的兒童,主要發生在原發感染6月內,原發灶多在同側肺內,往往不能被發現.發病與患兒對結核菌高度敏感有關.臨床上常分為幹性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結核性膿胸(少見)三種類型.
結核性胸膜炎
結核性胸膜炎病因
結核性胸膜炎是結核桿菌首次侵入機體所引起的疾病.結核桿菌有4型:人型、牛型、鳥型和鼠型.而對人體有致病力者為人型結核桿菌和牛型結核桿菌.我國小兒結核性胸膜炎大多數由人型結核菌所引起.結核桿菌的抵抗力較強,除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外,對於冷、熱、幹燥、光線以及化學物質等都有較強的耐受力.引起結核性胸膜炎的途徑有:
肺門淋巴結核的細菌經淋巴管逆流至胸膜;
鄰近胸膜的肺結核病灶破潰,使結核桿菌或結核感染的產物直接進入胸膜腔內;
急性或亞急性血行播散性結核引致胸膜炎;
機體的變應性較高,胸膜對結核毒素出現高度反應引起滲出;
胸椎結核和肋骨結核向胸膜腔潰破.因為針式胸膜活檢或胸腔鏡活檢已經證實80%結核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結核病理改變.因此,結核桿菌直接累及胸膜是結核性胸膜炎的主要發病機制.
結核性胸膜炎
結核性胸膜炎症状
大多數結核性胸膜炎是急性病.其癥狀主要表現為結核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀.結核中毒癥狀主要表現為發熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗.局部癥狀有胸痛、幹咳和呼吸困難.胸痛多位於胸廓呼吸運動幅度最大的腋前線或腋後線下方,呈銳痛,隨深呼吸或咳嗽而加重.由於胸腔內積液逐漸增多,幾天後胸痛逐漸減輕或消失.積液對胸膜的刺激可引起反射性幹咳,體位轉動時更為明顯.積液量少時僅有胸悶、氣促,大量積液壓迫肺、心和縱隔,則可發生呼吸困難.積液產生和聚集越快、越多,呼吸困難越明顯,甚至可有端坐呼吸和發紺.
體征與積液量和積聚部位有關.積液量少者或葉間胸膜積液的胸部體征不明顯,或早期可聽到胸膜摩擦音.積液中等量以上者患側胸廓稍凸,肋間隙飽滿,呼吸運動受限.氣管、縱隔和心臟向健側移位.患側語音震顫減弱或消失,叩診濁音或實音.聽診呼吸音減弱或消失,語音傳導減弱.由於接近胸腔積液上界的肺被壓縮,在該部聽診時可發現呼吸音不減弱反而增強.如有胸膜粘連與胸膜增厚時,可見患側胸廓下陷,肋間隙變窄,呼吸運動受限,語音震顫增強,叩診濁音,呼吸音減弱.
結核性胸膜炎
結核性胸膜炎检查
1、胸膜活檢:針刺胸膜活檢是診斷結核性胸膜炎的重要手段.活檢的胸膜組織除瞭可行病理檢查外,還可行結核菌的培養.如壁層胸膜肉芽腫改變提示結核性胸膜炎的診斷,雖然其他的疾病如真菌性疾病、結節病、土拉菌病(tuaremia)和風濕性胸膜炎均可有肉芽腫病變,但95%以上的胸膜肉芽腫病變系結核性胸膜炎.如胸膜活檢未能發現肉芽腫病變,活檢標本應該做抗酸染色,因為偶然在標本中可發現結核桿菌.第1次胸膜活檢可發現60%的結核肉芽腫改變,活檢3次則為80%左右.如活檢標本培養加上顯微鏡檢查,結核的診斷陽性率為90%.也可用胸腔鏡行直視下胸膜活檢,陽性率更高.
2、X線檢查:胸腔積液在300ml以下時,後前位X線胸片可能無陽性發現.少量積液時肋膈角變鈍,積液量多在500ml以上,仰臥位透視觀察,由於積聚於胸腔下部的液體散開,復見銳利的肋膈角.也可患側臥位攝片,可見肺外側密度增高的條狀影.中等量積液表現為胸腔下部均勻的密度增高陰影,膈影被遮蓋,積液呈上緣外側高,內側低的弧形陰影.大量胸腔積液時,肺野大部呈均勻濃密陰影,膈影被遮蓋,縱隔向健側移位.
3、超聲波檢查:超聲探測胸腔積液的靈敏度高,定位準確,並可估計胸腔積液的深度和積液量,提示穿刺部位.亦可以和胸膜增厚進行鑒別.
結核性胸膜炎预防
1、控制傳染源,減少傳染機會:結核菌塗片陽性病人是結核主要傳染源,早期發現和合理治療塗片陽性結核病人,是預防結核病的根本措施.嬰幼兒患活動性結核,其傢庭成員應作詳細檢查(攝胸片、PPD等).對小學和托幼機構工作人員應定期體檢,及時發現和隔離傳染源,能有效地減少感染結核的機會.
2、普及卡介苗接種:實踐證明,接種卡介苗是預防小兒結核病的有效措施.卡介苗為法國醫師Calmette和Guerin在1921年所發明,故又稱B.C.G,我國規定在新生兒期接種卡介苗,按規定卡介苗接種於左上臂三角肌上端,皮內註射,劑量為0.05mg/次.劃痕法現已很少采用.衛生部1997年通知取消7歲和12歲的卡介苗復種計劃.但必要時,對該年齡結素試驗陰性兒童仍可給予復種.新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天註射.接種卡介苗禁忌證:陽性結素反應;濕疹或皮膚病患者;急性傳染病恢復期(1個月);先天性胸腺發育不全癥或嚴重聯合免疫缺陷病患者.
3、預防性化療主要用於以下對象:1)3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結素試驗陽性者.(2)與開放性肺結核病人(多系傢庭成員)密切接觸者.(3)結素試驗新近由陰性轉為陽性者.(4)結素試驗呈強陽性反應者.(5)結素試驗陽性需較長期使用腎上腺皮質激素或其他免疫抑制劑者.
