胸導管損傷
胸導管損傷百科
胸導管損傷,是由胸部的穿透傷或鈍性創傷,胸導管位於後胸壁胸膜外,如胸膜同時破裂,乳糜液直接流入胸膜腔形成乳糜胸;如胸膜完整,流出的乳糜液先積聚在胸膜外,逐漸增多,壓力增大,脹破胸膜,溢入胸腔再形成乳糜胸.損傷性乳糜胸的真正發病率可能比報道的要高,因為許多隻有少量乳糜液的病例難以查出,而在診斷成立之前早被吸收.
胸導管損傷
胸導管損傷病因
(一)發病原因
1.頸胸部開放性損傷頸,胸部的刀刺傷,子彈,彈片的穿通傷可造成胸導管損傷,較少見且往往合並更嚴重的其他損傷,早期被掩蓋不易發現.
2.頸胸部閉合性損傷:胸部鈍挫傷,爆震傷,擠壓傷或劇烈咳嗽,均可損傷胸導管,由於胸導管相對地固定於脊柱前方,當脊柱突然過度伸展,或脊柱骨折時可以造成胸導管撕裂或斷裂;炎癥,血絲蟲病或腫瘤侵襲造成胸導管梗阻或飽食脂肪餐後胸導管過度充盈,胸部閉合傷或劇烈運動,劇烈咳嗽均可使右膈肌腳猛烈收縮,以剪力損傷胸導管;另外,鎖骨,肋骨或脊柱骨折的斷端也可損傷胸導管.
3.手術損傷:胸導管附近的手術操作均有可能損傷胸導管主幹及其分支而導致術後乳糜胸,術後乳糜胸主要發生於頸,胸手術後;由於心胸手術的增多,損傷胸導管造成乳糜胸的報告較多;近年來由於對胸導管解剖的認識加深,手術操作改進,胸導管損傷有下降趨勢.
(二)發病機制
胸導管損傷後,乳糜液外漏積聚需要時間,在早期可無癥狀,一般在外傷3～4天後,才逐漸形成明顯的乳糜胸,此時大多數病例均按單純胸腔積液處理,直至恢復飲食,胸腔內積聚的淋巴液變為白色被考慮到此病,病人因喪失脂肪和蛋白質而產生營養不良,很快消瘦,體重減輕,皮下水腫;每天喪失500～1000ml乳糜液,引起脫水癥狀,口渴及尿少,血漿蛋白迅速下降;大量乳糜液積壓肺和縱隔器官,引起呼吸困難,阻礙靜脈回流,導致頸靜脈怒張和心排血量減少,病人可能有低熱,乳糜液有抗菌的特性,除多次胸穿污染外,繼發感染罕見,後期,持久的乳糜胸可引起纖維胸.
胸導管損傷
胸導管損傷症状
1.外傷性胸導管損傷:開放性胸外傷造成胸導管損傷往往同時有嚴重的重要臟器損傷,有時來不及救活即死亡,有時在剖胸手術處理內臟損傷後被掩蓋,術後發現乳糜胸才明確診斷有胸導管損傷,閉合性損傷所致的胸導管裂傷部位多在膈肌上方,乳糜液先聚積於後縱隔,繼而破入胸膜腔;常為右側乳糜胸,也可為左側或雙側乳糜胸,因此傷後常有一個數天或數周不等的潛伏期,有時長達數月,一般來講,潛伏期越短,胸導管損傷程度越重;反之,損傷程度較輕;在個別情況下,縱隔乳糜腫可以自愈,潛伏期過後,病人突然發生氣短,呼吸困難,甚至出現發紺,心率增快,脈搏變弱,血壓降低等類似休克的癥狀,繼而表現為胸腔大量積液,穿刺抽液最初為血性液體,然後逐步變為典型的乳白色乳糜液;穿刺抽液後,病人氣短,呼吸困難迅速緩解,但不久後癥狀又復發,需反復胸穿抽液,病人迅速消耗,出現進行性脫水,電解質紊亂,營養不良;最後造成全身衰竭而死亡,也可因全身抵抗力極度低下而發生嚴重感染,敗血癥而死亡.
2.胸部手術後乳糜胸:主要臨床表現為術後胸腔引流液異常增多,由於胸液即時被引出,無明顯的壓迫癥狀,有些病人則為胸腔引流管拔除後,或開始進食後出現大量胸腔積液,出現不同程度的氣短,心慌,胸悶,胸痛,心動過速,血壓偏低等壓迫造成的呼吸,循環功能紊亂,嚴重病人可以有休克表現;隨著胸液的丟失增多,和支持治療的情況不同,逐步可以表現出脫水,低鈉,低鉀,酸中毒等消耗癥狀,嚴重者發生衰竭而死亡,通常胸部手術後病人,術後第3天的胸腔引流量仍不少於500ml,若除外瞭其他原因,絕大多數為合並瞭乳糜胸.
胸導管損傷
胸導管損傷检查
乳糜液色白,堿性,無菌生長,所含淋巴細胞計數增高,明顯高於多核細胞,蛋白質含量可達40～50g/L,顯微鏡檢可見許多可折射的脂肪小珠,放置後分為3層,上層為黃色奶油狀的脂肪層,加入乙醚可以澄清,或蘇丹Ⅲ染色找到脂肪滴,細胞計數以淋巴細胞為主,即可確立乳糜胸的診斷,如將乳糜液放人試管中,加進乙醚搖混後,乳白色的液體即變為無色液體,可發現一層脂肪漂浮於液體上面,茶紅試驗可進一步確診,可以同時做胸液和血液中脂檢查,若胸液中的膽固醇和三酰甘油中脂的含量顯著超過血液中的含量,也可幫助確立乳糜的診斷.
一些特殊檢查方法可以作為外傷和術後乳糜胸的輔助診斷方法,但操作比較復雜,臨床應用不大方便,僅在特殊病例才予應用.
1.淋巴造影:通過下肢或精索淋巴管造影,可以顯示腰淋巴管,乳糜池,胸導管的走行和形狀,可以幫助確定乳糜胸病人胸導管裂口的位置和乳糜漏的嚴重程度,通常采用經淋巴管直接穿刺造影法,先在足趾趾蹼註射染料混合液,常用的染料有0.5%靛胭脂(indigecarmine)和0.5%伊文思藍(Evansblue)等,然後在足背找到藍染的淋巴管,切開皮膚,將淋巴管分離出來,直接用細針(25～27號)進行淋巴管穿刺,以每分鐘0.2ml的速度註入造影劑(30%myodil或37%ethiodol)6～9ml,於註射完畢時立即攝片,觀察淋巴管的圖像,16～24h後攝片觀察淋巴結圖像.
2.染料註射法:於股部皮下註射靚脂性藍染料後,連續抽取胸液檢查其是否藍染,若有藍染可協助確定乳糜胸的診斷.
3.放射性核素檢查:口服用131I標記的脂肪,然後在胸部進行放射性掃描檢查,放射性記數明顯增高,也可明確乳糜胸的診斷.
胸導管損傷预防
手術或其他醫療操作造成胸導管損傷,發生手術後乳糜胸,乳糜瘺的病例約占所有胸導管損傷的90%以上;因此,必須重視防止胸導管的醫源性損傷,手術醫師必須熟悉胸導管的外科解剖,在可能造成胸導管損傷的危險區域,操作要仔細,分離組織均應結紮;在縫合切口前,應仔細檢查組織剝離面,有無淋巴液滲漏,若可疑乳糜漏出,則應將漏出部位加以縫紮,下列手術時應提高警惕,避免損傷胸導管.
1.食管癌手術:最常合並乳糜胸的手術是食管癌切除術,已在病因部分中詳述,在腫瘤床和主動脈弓上下進行手術分離時,應將所有切斷之組織牢固結紮;在行吻合前仔細檢查剝離面,縫紮可疑滲漏之部位;必要時行低位預防性胸導管結紮術.
2.胸主動脈手術,動脈導管未閉切斷縫合術,後縱隔腫瘤手術,胸多感神經節切除術,胸膜剝脫術,膈疝修復術,主動脈縮窄手術等.
3.一般普胸手術中如左肺切除,也應警惕可能損傷胸導管,有時遠離胸導管解剖部位的操作,也可損傷其分支或變異部位的胸導管.
4.胸骨正中切口心內直視手術時預防術後乳糜胸的措施:
①分離胸腺時,切斷之組織應妥善結紮;
②在分離升主動脈,上下腔靜脈時,註意切開心包後葉時不宜過深,以免損傷變異走行的胸導管或其分支;
③術後加強利尿及強心治療,防止腔靜脈壓力過高.
5.頸和鎖骨上淋巴結切除術,前斜肌切斷術,胸廓出口綜合征松解左第1肋切除,頸動脈,頸靜脈手術等,應註意避免損傷頸段胸導管.
6.其他:如中心靜脈置管引起上腔靜脈梗阻,食管靜脈曲張註射硬化劑等操作等也可造成乳糜胸,也應適當註意.
7.關於預防性胸導管結紮術胸部手術中,如發現胸導管損傷,乳糜液漏出,或高度懷疑胸導管損傷,可低位結紮胸導管,對預防術後發生乳糜胸,若無明顯損傷胸導管的跡象,不主張結紮胸導管,王雲傑總結瞭72例中段食管癌切除時行預防性胸導管結紮術的病例,其乳糜胸發生率為9.7%(7例),且高位結紮者乳糜胸發生率高於低位結紮者,高位結紮胸導管造成梗阻,術後近期胸導管內壓力升高;如此時進食高脂肪飲食,使乳糜流量增加,反而導致胸導管破裂而發生乳糜胸,因此,如無有胸導管可疑損傷征象,不主張進行預防性胸導管結紮,更應避免高位結紮術.
