腦膿腫 G06.006 顱腦癰大腦膿腫

腦膿腫 G06.006 顱腦癰大腦膿腫治疗

一、藥物治療:(僅供參考,詳細請詢問醫生).

腦膿腫的治療應根據病程和不同的病理階段、部位、單發、多房或多發,以及機體的反應和抵抗力、致病菌的類型、毒力和耐藥性、原發病灶的情況等因素綜合分析來制定合理有效的治療方案,一般治療原則是:當膿腫尚未形成之前,應以內科綜合治療為主.一旦膿腫形成,則應行外科手術治療.

急性化膿性腦炎和化膿階段在此階段,主要是抗感染和降低顱內壓等對癥治療,合理選擇抗生素及應用脫水藥物,輔以支持療法和對癥處理.經過一段時間的治療,少數病例可以治愈,多數病人急性炎癥可以得到緩解,病灶可迅速局限,為手術創造良好條件,但有少數嚴重病人膿腫尚未形成,即已出現腦疝,甚至呈腦疝危象,則應采取緊急手術處理,以挽救生命.

抗生素的選擇

應根據致病菌的種類,對細菌的敏感性和該藥對血-腦脊液屏障通透性來選擇,原則上應選用對致病菌敏感的,容易通過血-腦脊液屏障的藥物,在細菌尚未檢出之前,可按病情選用易於通過血-腦脊液屏障的廣譜抗生素,待細菌培養和藥敏試驗出來結果後,予以適當地調整.一般靜脈給藥,必要時根據病情亦可采用鞘內、腦室和膿腔內註射.

脫水藥物的應用

主要用來降低顱內壓,緩解顱內壓增高的癥狀,預防發生腦疝,常用脫水藥物有高滲性脫水劑如甘露醇、甘油溶液,利尿藥物如呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸鈉)等,用藥同時應註意補鉀,註意腎功能、酸堿和水電解質平衡的檢查.

激素的應用

在應用抗生素的同時,也可應用腎上腺皮質激素,以改善和調整血-腦脊液屏障的功能,降低毛細血管的通透性,減輕腦膿腫周圍的腦水腫.常用激素首選地塞米松,10～20mg/d,分1～2次靜脈滴入或肌內註射.視病情可加大劑量,用藥時註意檢查血糖.

支持療法和對癥處理

主要註意營養和維生素的補充,註意水、電解質與酸堿平衡的調整.檢查肝、腎等功能狀況.病程長、全身情況較差者需適當輸全血、血漿和蛋白以改善全身狀況,增加抵抗力,為手術創造條件.如有高熱,可物理降溫.對並發癲癇者,應予以抗癲癇藥物治療,並預防和治療其他並發癥.

二、手術治療

腦膿腫包膜形成階段膿腫包膜形成後,應在應用抗生素、脫水藥物、支持療法等處理的同時,盡早施行外科手術治療,根據膿腫的類型、部位、病情及技術、設備等條件,綜合分析,選擇最佳治療方案.

腦膿腫穿刺術

該法簡單、安全,對腦組織損傷小,尤其適用於以下情況:

①各部位單發膿腫.

②膿腫部位較深或位於語言中樞、運動中樞等重要功能部位.

③病情危急,尤其已形成腦疝者,需迅速抽出膿液以緩解腦壓.

④年老體弱或同時患有其他嚴重疾病者,嬰幼兒及一般情況較差的不能耐受開顱手術者.

⑤先天性心臟病引起的腦膿腫.

⑥中耳炎和乳突炎手術者,對同時並有顳葉或小腦膿腫的患者,可在手術同時行膿腫穿刺.

⑦不適用於多發性或多房性膿腫或膿腫腔內有異物者,但必要時對多房和多發膿腫也可借助CT掃描和MRI掃描行立體定向引導下,分別進行穿刺,定位準確時效果更好:

①大腦膿腫穿刺抽膿術:選擇膿腫最鄰近腦表層部位,但要避開功能區.如耳源性顳葉膿腫,穿刺點可選乳突上方耳廓頂點水平,相當於顳中回後部.常規消毒、鉆顱,十字切開硬腦膜,選無血管區,周圍棉片保護好,以防膿液污染,電凝腦皮質後,直接向膿腔穿刺,穿刺針到達膿腔壁時會有彈性阻力感,稍用力即可刺透膿腔壁進入膿腔,拔出針芯,立即將備好的註射器接好,緩慢並盡量抽凈膿液,抽膿過程要避免膿液溢出,污染手術野.記錄抽出膿液量、性質、色、味、並做塗片,隨即送細菌和厭氧菌培養及藥敏試驗.膿液抽出後可見腦皮質塌陷,腦搏動恢復,用適量生理鹽水反復沖洗幹凈,註意沖洗註液要緩慢,每次註液量不要太多,以免因張力過高而外溢.最後註入適量抗生素,也可做膿腔造影,以作為再次穿刺的標志.膿腔靠近腦皮質者,註藥要慎重,避免抗生素溢出流入蛛網膜下腔,易引起癲癇發作.如穿刺不成,可重新定位,重新矯正穿刺.

②小腦膿腫穿刺抽膿術:於患側項上線下2～3cm,乳突後緣或與旁中線垂直聯線的中點作縱形3cm切口,鉆顱.穿刺方向應指向小腦外上方,深度約2～4cm,註意勿向中線方向穿刺,以免傷及腦幹,亦可結合CT、掃描或MRI掃描穿刺,定位更準確.其他步驟與大腦膿腫穿刺相同.

快速鉆顱腦膿腫穿刺術

為瞭搶救或在緊急情況下,在床邊即可操作,做好定位後,直接快速鉆顱,鉆顱完成後,穿刺針穿刺膿腫.吸出膿液後其他步驟同上.

腦膿腫導管持續引流術

一般應用於單發膿腫,膿腫壁較厚,膿液濃稠,甚至有膿塊形成,一次抽膿不理想者.常規鉆顱或快速鉆顱後為避免反復穿刺,可同時置入一矽膠導管,若膿液引流通暢,將管固定於頭皮上,末端接輸液瓶或輸液袋,可行低位閉式引流,並通過導管每天沖液並註入抗生素;若膿塊較多引流不暢時,可用尿激酶註入膿腔內,有溶解膿塊的作用,以利引流.對深部如丘腦、功能區及腦幹等部位的膿腫,最好結合CT或MRI,行立體定向穿刺,更為準確.各種穿刺引流方法術後都要密切觀察病情變化,如病人術後出現顱內壓增高或定位體征,尤其病人出現意識改變,應急癥行CT掃描,瞭解顱內情況,若掃描為陰性,尤其病人又有發熱,應作腰椎穿刺,瞭解腦壓,送腦脊液檢查.

若一般引流順利,每天沖洗後註入抗生素1次,至3～4天後,復查CT,若膿腔已縮小,病情好轉,可根據藥敏試驗,配制抗生素液體繼續每天沖洗1次,一般5～6天沖洗液清亮後即可拔管.

腦膿腫切除術

該手術可徹底清除病灶.適應於:

①膿腫包膜形成完好,膿腫位置表淺,不在功能區.

②外傷性腦膿腫,膿腫腔內有異物或碎骨片等.

③多房性膿腫和小膿腫;④膿腫包膜厚,先經穿刺抽膿或持續引流而膿腔不消失者,或經穿刺引流,效果不明顯者;⑤復發性腦膿腫,一般須手術切除,若病人情況差,亦可先穿刺抽膿,待病情好轉後再采取手術切除;⑥腦膿腫破潰於腦室或蛛網膜下腔時,或出現急性腦疝,應急癥行膿腫切除並盡量沖洗外溢的膿液.

⑦急性腦炎期或化膿期,因顱內壓增高引起腦疝,不論膿腫包膜是否形成,都須急癥行開顱手術,清除炎性病灶及壞死腦組織,並放置引流.

①大腦膿腫切除術:術前應用抗生素及脫水藥物.對膿腫進行定位,於膿腫最鄰近部位作骨瓣或骨窗開顱術,切開硬腦膜.檢查腦皮質,註意選擇非功能區,在無或少血管區,根據膿腫大小、深淺及顱內壓增高情況,可先直接穿刺抽出部分膿液減壓以利遊離膿腫壁,但要註意防止膿液溢出造成污染,亦可不穿刺直接摘除.在膿腫鄰近部位,切開腦皮質,深入達膿腔壁,沿膿腫包膜由淺入深逐漸分離,並墊以棉片保護腦組織.最後用無齒鑷子提起膿腫,分離底部,直至完全遊離摘除.對顳葉耳源性膿腫在接近顱底處,往往有部分包膜與腦膜粘連,甚至有小部分腦膜破壞,分離時要特別小心,以免膿腔破潰造成污染.膿腫摘除後,徹底止血,沖洗膿腫床及術野,放置引流管.如膿腫與重要組織或大血管等結構粘連緊密,完整分離困難時,可保留此部分,電凝包膜內壁,局部仔細消毒.縫合硬腦膜,關閉顱腔,如術前已形成腦疝者,可去骨瓣減壓,如術中有污染可仔細用過氧化氫及抗生素液沖洗.

②小腦膿腫切除術:根據膿腫位置、大小等情況,選擇顱後窩正中或旁中線切口,切開皮膚,正中切口應沿中線白線逐層切開,並顯露咬除第一頸椎後弓.旁中線切口,切開皮下後註意枕大神經及血管,電凝血管後,再切開肌層達骨膜,在分離骨膜近乳突時,註意有導靜脈,易撕破出血,須予以電凝止血,骨蠟封閉骨孔.用顱後窩牽開器牽開切口,顱鉆鉆孔,咬除顱骨擴大骨窗約5～6cm.膿腫摘除的方法、步驟同大腦膿腫摘除術,耳源性小腦膿腫與顳葉膿腫相同,在其內上角也有膿腫壁與部分硬膜粘連,剝離時要註意.術畢不縫合硬腦膜,常規逐層縫合關顱,另於切口旁有肌層部位放引流管引流.

開放引流或袋式引流術

系古老手術方法,現已很少采用,但有些情況下還可采用:

①開放性顱腦外傷後引起的表淺腦膿腫,尤其合並硬腦膜外膿腫,或硬腦膜下膿腫,有顱骨骨髓炎或膿液顱外漏者.

②耳源性腦膿腫耳部手術,乳突炎或膽脂瘤手術,可行開放手術.

③各種骨窗開顱後,膿腔開放,放置引流,定期換藥.這種手術一般創口愈合慢,治療時間長.

預後

腦膿腫術後可能復發造成腦膿腫復發的因素很多:

手術治療不徹底有殘留的膿腔.

未發現的小膿腫逐漸擴大形成明顯的膿腫.

原發病灶未處理徹底,感染又侵入顱內引起新的病灶,形成膿腫.因此,對原發病灶處理要徹底.

手術時膿液外滲污染創面,又形成膿腫,術中雖經過氧化氫及抗生素液沖洗,但對某些細菌,尤其是耐藥的金黃色葡萄球菌無法完全清除.

不論手術或穿刺引流都要盡量避免污染創口,對已有污染者,術中要及時送細菌培養及藥敏試驗,並送塗片染色檢查,以便及時選用有效的藥物治療,連續應用不少於2～4周.