持續性枕橫位難產治疗
(一)治療
凡以枕橫位入盆者,除明顯頭盆不稱外均試產.但是,在試產過程中出現產程異常,即應引起註意,一般情況下臨產8h後出現產程異常,即應懷疑有難產的可能性,即應開始處理,如經過各種處理6h產程仍持續異常者,即可作出難產的診斷.一般臨產18h左右,最長24h以前,即使是難產,產程也應當結束.凡產程進度異常則不外乎以下兩種情況:
1、頭盆不稱:如果骨盆從入口面到出口面前後徑一系列狹小的骨盆,或漏型狹窄中的男型骨盆,胎兒偏大,頭盆評分≤6分者,特別是出口,則不宜多試產.若宮頸口不能完全擴張,或胎頭不能銜接者,則必須以剖宮產結束分娩.
2、產力不佳:凡頭盆無不稱,僅產力欠佳,如已進入活躍期,可試用人工破膜及縮宮素靜脈點滴,促使產程進展.
宮頸擴張3～5cm,即可將兩指伸入宮腔夾住胎頭向前旋轉,並配合體位(側臥位)及助手在腹部推送兒肩至脊前方位,若失敗可在宮頸口擴張近開全,或開全以後,以拇指與四指自然分開握住兒頭向前旋轉.旋轉至前位後,胎頭一般均能很快下降,甚至可自然分娩,若未能達到自然分娩,即可以胎頭吸引器或產鉗助產.若徒手旋轉失敗,能熟練掌握產鉗技術者亦可用Kjelland產鉗旋轉胎頭至枕前位,再用一般產鉗牽引.胎頭低橫位並嵌頓於骨盆腔內時,多半有出口面頭盆不稱,若勉強上產鉗,特別置入產鉗前葉時,有可能損傷膀胱.故準備做產鉗轉位助產時,必須作詳細的陰道檢查,中骨盆及出口面前後徑不應少於10、5cm,坐骨結節間徑加後矢狀徑也不應少於15cm,估計胎頭雙頂徑能夠通過中骨盆及出口面方可助產,否則應考慮剖宮產.還應根據胎兒大小作出頭盆評分,出口面頭盆評分≥6分者,不宜行陰道助產術.
枕橫位僅骨盆入口面狹窄者,較容易處理,產程早期即出現異常,有足夠時間試產,一旦能通過入口面,以下即可按正常分娩機轉進行.但也應警惕在陰道檢查做對角徑測量時,必需在骶岬附近上下探索不可使突出的骶岬漏診.過去曾有1例產程早期出現異常,陰道檢查時做對角徑測量,認為>11、5cm(正常值),故繼續試產至胎頭已在陰道外口顯露,準備做陰道助產時方發現胎頭尚未真正入盆,而是極度變形胎頭及很大的水腫造成的假象,X線攝片骨盆入口前後徑僅8、7cm,屬重度狹窄,若第一次陰道檢查能發現,即應立刻做剖宮產,不繼續試產.若入口面狹窄,頭盆評分6分者,尚可短期試產.
胎頭低橫位時,若無頭盆不稱,使用胎頭吸引器助產是有益的.一則枕橫位時放置胎頭吸引器較放置產鉗容易,二則胎頭吸引器可以幫助旋轉胎頭並牽引胎頭,成功機會較大.以胎頭吸引器助產,宜於在宮縮時邊旋轉邊牽引胎頭.若產力不佳,可輔以縮宮素靜脈點滴.若胎頭吸引器牽引,兩次宮縮不能娩出胎頭,應認為助產失敗,改行剖宮產.不主張在胎頭吸引器助產失敗後再做產鉗術,否則胎兒顱內受損的機會增大.
(二)預後
1、對產婦的影響:常發生繼發性宮縮乏力,引起產程延長,增加產後出血和宮內感染機會.手術助產率增高,手術助產容易發生軟產道損傷;同時由於胎頭長時間壓迫軟產道,可致腸脹氣和尿瀦留,甚至形成生殖道瘺;若產婦在較長時間內未進食,又未從靜脈補充營養及水分,還可能導致電解質紊亂和酸堿失衡.
2、對胎兒的影響:第2產程延長和手術助產可增加胎兒窘迫、胎兒頭皮水腫和血腫、顱內出血及新生兒窒息等發生率,使圍生兒病死率增加.
在處理持續性枕橫位時,如果無明顯的頭盆不稱,母嬰預後取決於接生者對主產方式掌握的熟練程度,以及是否有良好的產力.現較高位置的枕橫位,經充分試產後已由剖宮產結束分娩.經陰道手術助產的產婦多數與先露較低的枕橫位,胎頭已經達中骨盆及中骨盆一下,如果在宮縮時幫助旋轉抬頭,因胎頭鑲嵌於骨盆之間,徒手旋轉往往難以成功,而產鉗旋轉對母體產道的損傷較大.筆者認為,利用胎頭吸引器,待負壓形成後,在宮縮間隙期將胎頭向上推動,使胎頭在骨盆內略有松動,然後再進行旋轉,並在宮縮時牽引胎頭,成功的機會較大,對母兒的影響較小.
持續性枕橫位難產饮食
根據不同的癥狀,有不同情況的飲食要求,具體詢問醫生,針對具體的病癥制定不同的飲食標準.
持續性枕橫位難產并发症
產後出血:臨床表現主要為陰道流血、失血性休克、繼發性貧血,若失血過多可並發彌散性血管內凝血.癥狀的輕重視失血量、速度及合並貧血與否而兒不同.短期內大出血,可迅速出現休克.需要註意在休克早期由於機體內的代償機制病人生命體征如脈搏、血壓等可能均在正常范圍內,但此時仍需要嚴密監測,對共風險因素進行早期識別,評估出血量並進行積極救治.臨床中往往存在當失血到一定程度出現失代償表現如脈搏增快、血壓下降才引起重視,這樣失去瞭最佳救治時機.此外,如產婦原已患貧血,即使出血不多,亦可發生休克,且不易糾正.因此,對每個產婦必須作全面仔細的觀察和分析,以免延誤搶救時機.
