脊柱關節炎 血清陰性脊柱關節病治疗
1.非藥物治療
強直性脊柱炎患者以及有外周關節病變的脊柱關節炎患者尤其應註意康復鍛煉.要謹慎而不間斷地進行體育鍛煉,以取得和維持脊柱關節的最好位置,增強椎旁肌肉和增加肺活量.站立時應盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢.坐位也應保持胸部直立.應睡相對較硬的床墊,多取仰臥位,避免促進屈曲畸形的體位,枕頭不宜過高.減少或避免引起持續性疼痛的體力活動.炎性關節或其他軟組織的疼痛選擇必要的物理治療.
2.一般藥物治療
(1)非甾體類抗炎藥(non-steroidalanti-inflammatorydrug,NSAIDs)
NSAIDs可迅速改善患者腰髖背部疼痛和發僵,減輕關節腫脹和疼痛及增加活動范圍,無論早期或晚期脊柱關節炎患者的癥狀治療都是首選.不應把本類藥物簡單理解為止痛藥物而忽視其應用,本類藥物具有抗炎作用而非單純止痛,目前主張強直性脊柱炎患者隻要是出現腰髖背部疼痛就應不遲疑地足量、足療程應用此類藥物,不應為防止出現副作用而忍受疼痛,否則長期疼痛、僵硬很容易逐漸出現脊柱僵直、駝背等畸形.對NSAIDs迅速起效、癥狀得到緩解也是診斷強直性脊柱炎的一個有用工具.
因為強直性脊柱炎大多夜間疼痛明顯,因此睡前應用此類藥物療效最為理想.抗炎藥的不良反應中較多的是胃腸不適,少數可引起潰瘍;其他較少見的有頭痛、頭暈,肝、腎損傷,血細胞減少,水腫,高血壓及過敏反應等.醫師應針對每例患者的具體情況選用一種抗炎藥物.同時使用2種或2種以上的抗炎藥不僅不會增加療效,反而會增加藥物不良反應,甚至帶來嚴重後果.抗炎藥物通常需要使用2個月左右,待癥狀完全控制後減少劑量,以最小有效量鞏固一段時間,再考慮停藥,過快停藥容易引起癥狀反復.如一種藥物治療2~4周療效不明顯,應改用其他不同類別的抗炎藥.在用藥過程中應始終註意監測藥物不良反應並及時調整.
(2)糖皮質激素(glucocorticosteroid)
糖皮質激素長期口服治療不僅不能阻止本病的發展,還會帶來較多的不良反應.本病伴發的外周關節炎,可行長效皮質激素關節腔註射.重復註射應間隔3~4周,一般不超過2~3次.對其他治療不能控制的臀部疼痛,在CT指導下行糖皮質激素骶髂關節註射,部分患者可改善癥狀.
(3)柳氮磺吡啶(sulfasalazine)
該藥可改善脊柱關節炎的關節疼痛、腫脹和僵硬,並可降低血清IgA水平及其他實驗室活動性指標,特別適用於改善脊柱關節炎患者的外周關節炎,並對本病並發的前色素膜炎有預防復發和減輕病變的作用.至今,該藥對脊柱關節炎的中軸關節病變的治療作用及改善疾病預後的作用均缺乏證據.通常推薦用量為2.0~3.0g,分2~3次口服.本品起效較慢,通常在用藥後4~6周.為瞭增加患者的耐受性,一般以0.25g,每日3次開始,以後每周遞增0.25g,或根據病情,或患者對治療的反應調整劑量和療程,維持1年以上.為瞭彌補SSZ起效較慢及抗炎作用欠強的缺點,通常選用一種起效快的非甾體抗炎藥與其並用.本品的不良反應包括消化系癥狀、皮疹、血細胞減少、頭痛、頭暈以及男性精子減少及形態異常(停藥多可恢復).磺胺過敏者禁用.
(4)甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)
MTX在臨床上被廣泛用於治療脊柱關節炎.但經對比觀察發現,本品僅對外周關節炎、腰背痛、發僵及虹膜炎等表現,以及ESR和CRP水平有改善作用,而對中軸關節的放射線病變無改善證據.通常以7.5mg~15mg,個別重癥者可酌情增加劑量,口服或註射,每周1次.同時,可並用1種非甾類抗炎藥.盡管小劑量MTX有不良反應較少的優點,但其不良反應仍是治療中必須註意的問題.這些包括胃腸不適、肝損傷、肺間質炎癥和纖維化,血細胞減少、脫發、頭痛及頭暈等,故在用藥前後應定期復查血常規、肝功能及其他有關項目.
(5)沙利度胺(thalidomide)
國內黃烽等觀察30例難治性男性強直性脊柱炎患者接受沙利度胺(200mg/d)為期一年的開放試驗,結果26例患者完成瞭試驗,發現該藥對多數患者療效較好.同時發現患者外周血單個核細胞中的TNF-a的轉錄水平顯著減少.但本品的不良反應相對偏多,常見的有嗜睡、頭暈、口渴、便秘、頭皮屑增多,少見的不良反應有白細胞下降、肝酶升高、鏡下血尿及指端麻刺感等,對選用此種治療者應做嚴密觀察,在用藥初期應每2~4周查血和尿常規、肝腎功能.對長期用藥者應定期做神經系統檢查,以便及時發現可能出現的外周神經炎.妊娠期女性服用該藥可導致胎兒呈短肢畸形(海豹胎),因此對於妊娠期女性以及近期擬生育的患者(包括男性)應禁用本藥.初始劑量50mg/d,每2周遞增50mg,至150~200mg/d維持,國外有用300mg/d維持.該藥容易引起困倦,適於晚間服用.
(6)來氟米特(leflunomide)
本藥對強直性脊柱炎的外周關節炎療效較佳,另外,該藥對強直性脊柱炎其他癥狀,如:虹膜炎、發熱等亦有較好的改善作用,因此該藥在臨床上主要用於強直性脊柱炎的脊柱外表現的治療.該藥通常以10mg/d劑量應用,病情較重者可加至20mg/d.該藥的最常見副作用是肝功能損害,建議應用該藥期間同時並用護肝藥物,且用藥初期應每2~4周查肝功能,以後每3~6個月復查1次.食欲減退、瘙癢性皮疹(常於用藥較長一段時間出現)、體重下降等亦可在該藥治療過程中出現.
3.生物制劑治療
(1)概述
所謂生物制劑即選擇性地以參與免疫反應或炎癥過程的分子或受體為靶目標的單克隆抗體或天然抑制分子的重組產物,生物制劑針對風濕病的發病機制,比傳統免疫抑制治療更具特異性,該類藥物的出現使脊柱關節炎、類風濕關節炎等風濕性疾病的治療進入到一個嶄新的階段.越來越多的證據以及臨床實踐證實抗TNF-α類生物制劑對脊柱關節炎具有很好的療效,且發現該類藥物對脊柱關節炎的療效要優於對類風濕關節炎的療效.
(2)常用的TNF-α抑制劑
a)依那西普是將編碼人TNFp75受體可溶性部分的DNA與編碼人IgG1Fc段分子的DNA連接後在哺乳動物細胞系表達的融合蛋白,它能可逆性地與TNF-α結合,競爭性抑制TNF-α與TNF受體位點的結合.推薦用法為:50mg,皮下註射,每周1次或25mg,皮下註射,每周2次,兩種用法對強直性脊柱炎的療效相近.國內市場上現有益賽普、強克和恩利(Enbrel)三種制劑.
b)阿達木單抗(修美樂)是一個全人源化的抗TNF-α特異性IgG1單克隆抗體,體內和體外實驗觀察到,該藥與可溶性的TNF結合進而抑制TNF與細胞表面的TNF受體結合以達到其抗TNF作用.推薦用法為皮下註射40mg,每2周1次.
c)英夫利昔單抗(類克)是人/鼠嵌合的抗TNF-α特異性IgG1單克隆抗體.其治療強直性脊柱炎的推薦用法為:5mg/kg,靜脈滴註,首次註射後於第2、6周重復註射相同劑量,此後每隔6周註射相同劑量.
目前,上述三種制劑均已被美國FDA和我國SFDA批準用於治療強直性脊柱炎.該類藥物有起效快(幾小時到24小時)、療效好的特點,大多數患者的病情可迅速獲得顯著改善,應用一段時間後,患者的身體功能及健康相關生活質量明顯提高,特別是可使一些新近出現的脊柱活動障礙得到恢復.但其長期療效及對中軸關節X線改變的影響尚待觀察.在足量使用該類制劑2~3個月病情得到控制後,可以逐漸拉長用藥間隔時間,同時並用NSAIDs和其他改善病情類抗風濕藥,很多患者的病情不會出現明顯復發.
(3)TNF-α抑制劑的不良反應
應用該類制劑可降低人體對結核菌的抵抗力,因此在準備使用前必須對患者進行有關結核感染的篩查,包括詢問是否有結核病史、肺部影像學檢查和結核菌素純蛋白衍化物試驗(PPD試驗),有條件者可進行TB-SPOT檢查.在使用本類藥物治療期間應避免和活動性結核病患者密切接觸,如果患者出現提示結核感染的癥狀如持續性咳嗽、體重下降和發熱要註意是否有結核感染.
該類制劑尚可能導致其他一些類型的不良反應,包括註射部位皮膚反應、增加感染風險、使隱性感染患者病情活動或活動性乙型病毒性肝炎加重、使原有充血性心力衰竭加重以及個別患者出現神經脫髓鞘病變等,另外,少數患者對英夫利西單抗可能出現輸液反應,建議首次使用該藥時應密切觀察.
4.關節鏡治療
通過關節鏡進入病變關節,用旋轉刨削刀切除滑膜組織並將其吸出,可以有效地緩解脊柱關節炎難治性關節滑膜炎癥.關節鏡操作的微創性顯著減少瞭傳統開放手術對關節及其周圍組織的損傷,使患者術後康復期大大縮短.關節鏡檢查術還可用於檢查關節軟骨、獲取滑膜組織.
5.外科治療
對於強直性脊柱炎脊柱前屈或側彎畸形較為嚴重導致明顯生活障礙者,如行走時無法看到前方幾米外的路,此類患者可考慮脊柱椎體截骨糾正畸形,但該類手術風險較大,可能使脊髓受損而導致下肢截癱,因此對於畸形並不非常嚴重者不建議手術矯正,應在內科積極治療下進行體療康復鍛煉,亦可一定程度地減緩或抑制畸形的發展.對於髖關節間隙出現明顯狹窄或股骨頭壞死變形的患者,為瞭改善患者的關節功能和生活質量,可考慮行人工全髖關節置換術.置換術後絕大多數患者的關節痛得到控制,部分患者的功能恢復正常或接近正常,置入關節的壽命90%達10年以上.
6.心理治療
強直性脊柱炎患者可出現焦慮、抑鬱、恐懼等不良情緒,還有一些患者會出現疲勞、述情障礙等,應采用軀體治療和心理治療相結合的治療方案,必要時可應用抗抑鬱類藥物.
脊柱關節炎 血清陰性脊柱關節病饮食
1、宜選用富含維生素A、B2及C的食物.
2、應視患者有無高血壓及浮腫情況,分別給予少鹽、無鹽飲食.
3、水分不需限制,可飲用橘汁、西瓜汁、橙汁、果子水和菜汁等,以利尿消腫.
4、蛋白質的供應量,一般應按正常需要量供給,每日每公斤體重0.8~1.0克.並選用生理價值高的蛋白質,如蛋類、乳類、肉類等,以補償排泄損失,避免和治療浮腫及貧血.
5、若伴有高血壓或高脂蛋白血癥者,須限制膳食中的飽和脂肪酸與膽固醇的含量.對有貧血的病例,應選用富含蛋白質和鐵的食物,如肝、腰子、牛肉、蛋黃及綠葉蔬菜等.
脊柱關節炎 血清陰性脊柱關節病并发症
強直性脊柱炎和銀屑病關節炎脊柱病型的疾病晚期都會出現脊柱強直.脊柱關節炎侵犯中軸(脊柱)關節以外,外周關節受累也是常見的表現.作為一種慢性系統性炎性疾病,脊柱關節炎常常伴隨著皮膚、粘膜等臟器受累表現.
