精神分裂癥 F20.901 精神綜合失調癥治疗
(一)治療
精神分裂癥的治療中,抗精神病藥物起著重要作用.支持性心理治療,改善病人的社會生活環境以及為提高病人社會適應能力的康復措施,亦十分重要.一般在急性階段,以藥物治療為主.慢性階段,心理社會康復措施對預防復發和提高病人社會適應能力有十分重要的作用.
1.抗精神病藥物治療
抗精神病藥物,又稱神經阻滯劑,能有效地控制精神分裂癥的精神癥狀,40多年來廣泛應用於臨床,明顯提高瞭精神癥狀的緩解率和精神病患者的出院率.有作者統計近100項(AFLehman,1998)雙盲對照,發現抗精神病藥物能對50%～80%左右精神分裂癥陽性癥狀有明顯療效,而對照安慰劑僅5%～45%左右.
最常用的抗精神病藥物,最早在20世紀50年代發現的有以氯丙嗪為代表的吩噻嗪類(Phenothiazine)藥物;繼之出現以氟哌啶醇為代表的丁酰苯類(Butyrophenone),以及以氯普噻噸(泰爾登)為代表的硫雜蒽類(Thioxanthene)藥物.按臨床作用特點,可分為低效價和高效價兩類.前者以氯丙嗪為代表,以鎮靜作用強、抗興奮和抗幻覺妄想作用明顯、錐體外系副作用較輕、但對心血管和肝功能影響較明顯為特點,治療劑量較大.第二類以氟哌啶醇、三氟拉嗪為代表.此類藥物的抗幻覺、妄想作用較突出,錐體外系副作用較嚴重,無鎮靜、抗興奮作用,對內臟功能的副作用較輕.此外又發現苯甲酰胺類(Benzamide)的舒必利(sulpiride)亦是有效的抗精神病藥物.
非典型抗精神病藥物氯氮平有明顯鎮靜和抗精神病癥狀的作用,而錐體外系副作用甚輕.其主要副作用是可出現粒細胞減少甚至缺乏的副作用.一度在國際上停止使用,但以後發現氯氮平對難治性精神分裂癥的療效優於前幾類抗精神病藥物而又開始在臨床應用.但需要長期監測白細胞總數及分類,尤其在治療早期.此外,氯氮平的發現引起瞭神經生化和精神藥理學界對5-HT拮抗作用在治療效果以及神經阻滯劑耐受性方面的關註(FleischnackerWW,1999).
為減輕上述抗精神病藥物的副作用,出現瞭第二代抗精神病藥物,如既作用於DA受體,又作用於5-HT受體的利培酮(Risperidone)以及與氯氮平化學結構類似,但沒有白細胞缺乏副作用的藥物奧氮平(Olanzapine),以及其他如佐替平(Zotepine)和奎硫平(Quetiapine)等.
藥物的選擇,應考慮到臨床癥狀特點以及病人的軀體狀況特點.
(1)急性期系統藥物治療:首次發病或緩解後復發的病人,抗精神病藥物治療力求系統和充分,以求得到較深的臨床緩解.一般療程為8～10周.常用抗精神病藥物的劑量如下:
①氯丙嗪:治療劑量一般為300～400mg/d.60歲以上老年人的治療劑量,一般為成人的1/2或1/3.
②奮乃靜:除鎮靜作用不如氯丙嗪外,其他同氯丙嗪.對心血管系統、肝臟和造血系統的副作用較氯丙嗪輕.適用於老年、軀體情況較差的患者.成人治療量40～60mg/d.
③三氟拉嗪:藥物不僅無鎮靜作用,相反有興奮、激活作用.有明顯抗幻覺妄想作用.對行為退縮、情感淡漠等癥狀有一定療效.適用於精神分裂癥偏執型和慢性精神分裂癥.成人劑量20～30mg/d.
④氟哌啶醇:是丁酰苯類藥物.本藥能較迅速地控制精神運動性興奮,有抗幻覺妄想作用,對慢性癥狀亦有一定療效.錐體外系副作用較明顯.成人治療劑量12～20mg/d.
⑤氟哌噻噸(三氟噻噸,復康素):本藥對陰性癥狀效果較好.劑量10～20mg/d.日量在20mg以上時,易出現錐體外系副作用.對造血系統、肝、腎無毒性作用.起效較快,2周內見效.
⑥珠氯噻噸(氯噻噸,高抗素):本藥對妄想、幻覺以及興奮、沖動等行為障礙效果較好.每片10mg,治療劑量40～80mg/d.起效較快,1周可出現療效.
⑦氯氮平:因其有明顯抗精神病作用,而錐體外系副作用甚輕,而開始應用於臨床.其主要缺點是可出現粒細胞減少甚至缺乏的副作用,出現率約1%左右.需要定期檢測,治療開始2個月需每周1次,3個月後需每2周1次.一旦出現粒細胞減少,應立即停藥.國內外雙盲研究資料顯示,氯氮平對急性精神分裂癥癥狀療效與氯丙嗪等相等同,但對難治性精神分裂癥療效優於氯丙嗪(MeltzerHY,1995).國外對難治性精神分裂癥6周雙盲、多中心協作資料(Kane,1988),發現氯氮平600mg/d的療效優於氯丙嗪1200mg/d,前者20%有效,後者為4%.常用治療劑量300～400mg/d.
⑧舒必利(Sulpiride):臨床總療效與氯丙嗪相接近,對控制幻覺、妄想、思維邏輯障礙有效外,對改善病人情緒、與周圍人接觸亦有治療作用.治療平均劑量600～800mg/d.
20世紀90年代以來,出現瞭第二代新型抗精神病藥物.這類藥物的藥理作用不僅限於D2受體,同時作用於5-HT2受體及其他受體.其特點是錐體外系副作用等明顯低於第一代.
⑨利培酮(維思通):是5-HT2/D2受體平衡拮抗劑.其主要優點是錐體外系副作用較輕,除對妄想等陽性癥狀有效外,亦能改善陰性癥狀.國內多中心研究發現,利培酮治療精神分裂癥對陽性癥狀及陰性癥狀均有效,患者對該藥的耐受性及依從性也較好(顧牛范,1998).成人治療劑量為3～4mg/d,個別可達6mg/d.
⑩奧氮平(奧蘭紮平):作用於D4、D3、D2受體及5-HT2、α2受體.較氯氮平的優點是無粒細胞缺乏的嚴重副作用,無錐體外系副作用.國內臨床研究發現,奧氮平對陽性、陰性癥狀以及一般精神病態均有良好療效,錐體外系不良反應少(舒良,1999).成人治療劑量為5～20mg/d.
⑪長效針劑:適用於有明顯精神癥狀而拒絕服藥或有藏藥企圖的病人,以及處於鞏固療效、預防復發維持治療階段的病人.
治療劑量:屬於吩噻嗪類藥物的有癸氟奮乃靜(氟奮乃靜癸酸酯)12.5～25～50mg,每2～3周肌內註射一次;棕櫚酸哌泊塞嗪(哌泊噻嗪棕櫚酸酯),50～100mg,每3～4周肌註1次;屬於丁酰苯類的有癸氟哌啶醇(安度利可長效針劑)50～100mg肌註,每2～4周1次;五氟利多30～40mg口服,每周1次.少數病人可用至每周120mg.
此外,硫雜蒽類的長效針劑:癸氟哌噻噸(三氟噻噸癸酸酯,氟哌噻噸癸酸酯)每2周肌註20～40mg,對改善慢性癥狀有效,且療效較快.癸酸珠氯噻醇(癸酸氯哌噻噸),每2周肌註200mg,對改善陽性和陰性癥狀均有效.
維持治療:癸氟奮乃靜(氟癸酯)12.5～25mg,每4～6周肌註一次;棕櫚酸哌泊塞嗪(哌泊噻嗪棕櫚酸酯)50～100mg,每4～8周肌註1次;或癸氟哌啶醇50～100mg,每月肌註1次;或口服五氟利多10～20mg,每周1次.
藥物的劑量因人而異.一般從小劑量開始,逐漸加量,速度因個體對藥物的耐受情況和對藥物的敏感性而異.一般於10天至2周內加至治療劑量,一般在治療量4～6周內可控制急性精神分裂癥癥狀.
對有明顯自傷、傷人、興奮躁動病人,宜迅速控制興奮,防止病人發生意外.人工冬眠常溫治療(氯丙嗪和異丙嗪各50mg肌註,2次/d)或快速氟哌啶醇肌註治療(3～4次/d,每次5～10mg),與口服常規給藥相比,有療效短、顯效快、安全的優點.約50%病人在兩周內明顯改善精神癥狀.氯丙嗪可引起低血壓副作用,老年血壓高者慎用.
(2)繼續治療和維持治療:
①繼續治療:在急性期精神癥狀業已得到控制後,宜繼續用抗精神病藥物治療劑量持續1個月左右,以期使病情獲得進一步緩解.然後逐漸減量進行維持治療.
②維持治療:旨在減少復發或癥狀波動而再住院.現有的雙盲研究資料表明藥物維持治療對預防本病的復發十分重要.Kane總結瞭21篇1970～1986年發表的雙盲和安慰劑對照的有關研究,證明采用抗精神病藥物的維持治療對減少復發或再住院十分有價值.最近有一大宗臨床觀察,在急性癥狀控制後的第1年,如服用抗精神病藥物,復發率20%～25%,服安慰劑者為55%.另有作者(Hegarty等)報道維持治療3年觀察,發現抗精神病藥物維持治療組在預防復發上較安慰劑組高2～3倍.長效制劑的療效和口服制劑無差異.間斷治療一出現癥狀就加藥的效果,不如連續藥物治療.
維持治療的時間一般在癥狀緩解後不少於2年.如病人系復發,維持治療的時間要求更長一些.這一階段的抗精神病藥物逐漸減量,以減至最小劑量而能維持良好的恢復狀態為標準.一般在3～6個月後逐漸減至治療量的1/2,如病情穩定,可繼續減量,減至治療量的1/4或1/5.如病人為第2次發作,藥物維持的時間更長一些.即使用較低劑量維持,定期復查,隨時調整劑量,可避免復發.
(3)劑量、療效和副作用:抗精神病藥物治療中註意藥物副作用.對兒童、老年人和軀體疾病及腦損害者治療劑量要偏低.
當前傾向抗精神病藥物劑量不宜偏大.國內抗精神病藥物臨床療效、劑量與血藥濃度測定研究(舒良等)發現高劑量氟哌啶醇0.4mg/(kg·d)和低劑量0.15mg/(kg·d)臨床療效相同,但前者副作用大於後者.最近國外PET的研究資料表明抗精神病藥物的低劑量(如氟哌啶醇5mg)基底神經節D2受體80%被阻滯.
這種低劑量已能在大部分病人身上產生抗精神病的作用.劑量加大可能增加鎮靜作用,但這同時副作用相應增加,特別是錐體外系副作用及其有關處理較費事的遲發性多動癥.故國外有作者建議為進一步控制興奮,可合並短期苯二氮卓類等藥物控制興奮.
從上表可以看出,200mg氯丙嗪,300mg硫利達嗪(甲硫達嗪),4mg氟哌啶醇,800mg舒必利可使基底神經節DA受體的75%～80%受體阻滯.
(4)合並治療:原則上應盡可能使用一種抗精神病藥物.有必要時,可將低效價和高效價神經阻滯劑合並使用,但宜以一種為主.抑鬱癥狀在精神分裂癥病人可見,可能來自疾病本身,或是心理反應.有報道奧氮平(Olanzapine)能減輕抑鬱癥癥狀.比較奧氮平(Olanzapine)(5～20mg/d)和氟哌啶醇(5～20mg/d)對精神分裂癥癥狀和抑鬱現象的療效,發現前者對抑鬱癥狀的療效明顯高於後者,除部分系由於陽性、陰性癥狀的改善,錐體外系反應消失外,部分是由於對情緒改善的直接作用(TollefsonGD,1998).當抑鬱癥狀嚴重時,可合並抗抑鬱藥物治療.
中藥銀杏葉提取物Ginkgo-biloba制劑(商品名舒血寧,每片40mg,含Ginkgo-biloba9.6mg),系抗氧化劑,對腦功能有改善記憶、延緩衰老的作用.北京醫科大學經臨床多中心對照研究驗證,發現合並原有抗精神病藥物,治療6～8周後能改善慢性精神分裂癥癥狀.劑量銀杏葉提取物80～120mg,3次/d,療程8～12周(羅和春,1997).其作用機制有待研究.
長期使用大劑量神經阻滯劑,易出現遲發性運動障礙,目前尚缺乏有效治療方法,應盡量避免其發生.故應:①盡可能用最低有效劑量,保持最佳效應;②避免用超大劑量;③盡可能少用抗膽堿能藥物;④早期識別主要副作用,及時調整藥物種類或劑量;⑤北京醫科大學精神衛生研究所的雙盲研究臨床驗證口服異丙嗪(非那根)25～50mg,3次/d,或肌註異丙嗪50mg,2次/d,數周可明顯減輕遲發性運動障礙癥狀(楊旭東,1999;楊甫德,1998).抗錐體外系副作用的藥物,如苯海索,宜在副作用出現後才合並使用.
2.當前抗精神病藥的新進展
(1)概述:自從20世紀50年代氯丙嗪問世以來,各國先後研制瞭多種抗精神病藥,為數成百上千,形成瞭好幾種類別和系列.但是,這些藥物對精神分裂癥的療效,實際上都沒有超過氯丙嗪的水平,這種狀況直到出現瞭氯氮平以後才有所改觀.我國早在1970年就已經開始在臨床上廣泛應用氯氮平.從30年的應用經驗看來,可以認為此藥療效既好,錐體外系不良反應又少,而且它導致粒細胞缺乏的可能,實際上可以預防.對於這一成功經驗,雖然我國醫生自己沒有清楚地意識到它的重要性,但卻著實震驚瞭各國精神科醫生和制藥業.為此,Sandoz藥廠特地資助Kane進行研究,把268例曾經應用多種抗精神病藥治療而未見療效的難治性精神分裂癥患者,隨機分成兩組,一組用氯丙嗪,另一組用氯氮平治療.結果發現,氯丙嗪組隻有4%好轉,而氯氮平組卻有37%見效,兩者相差懸殊.從此,美國FDA才給氯氮平的臨床應用“開禁”,但還是心有餘悸,規定在使用時必須留有餘地,要求每周驗血以防粒細胞缺乏的發生.正如我國臨床醫生的經驗一樣,各國醫生對氯氮平的療效贊嘆不已,但是對於那麼多的限制和次數繁多的驗血,也實在感到不便.
與此同時,氯氮平的出現又澄清瞭另一個問題:錐體外系反應與抗精神病藥的療效並沒有直接關系,也就是說,錐體外系反應並不是治療所必需;氯氮平幾乎沒有錐體外系不良反應,而療效卻很好.另外,氯丙嗪等藥,尤其是舒必利,由於較多地持久地阻斷瞭多巴胺受體,從而大大增加催乳素水平,影響瞭正常的內分泌功能,導致性功能和月經的異常.氯氮平則不同,它與多巴胺受體結合不多,也不持久,在這方面的不良反應就明顯減少.
(2)新一代抗精神病藥:各國醫藥界紛紛研究氯氮平之所以療效較好、而錐體外系不良反應卻較少的原因,一般認為有以下幾種可能,或許可以作為研制新抗精神病藥的依據.
①氯氮平既能阻斷多巴胺D2受體,又能阻斷5-HT2受體:從這種理論看來,似乎作為理想的抗精神病藥,其阻斷5-HT2受體的作用應該越大越好,與5HT2/D2結合的比例應越高越好(即抑制常數的比例應該越小越好).
表11所示都是與受體結合的抑制常數,數值越小,說明它與受體的親和力越大.氯氮平與D2的結合,隻是氟哌啶醇的1/125,利培酮為氟哌啶醇的1/3,奧氮平則是1/11.由此可以看出利培酮的錐體外系不良反應仍較多的原因所在.在表10中,還可以看出氯氮平和奧氮平的抗膽堿能不良反應及嗜睡作用較大,就因為它們與M及H1的結合,遠遠高於氟哌啶醇等藥,也高於利培酮.
②氯氮平較少結合多巴胺D2受體,較多結合多巴胺D4受體:如果這是氯氮平療效較好的關鍵所在,那麼作為理想的新抗精神病藥,其與D4受體的結合應該越多越好,D4/D2結合的比例應越大越好(即抑制常數Ki的比例越小越好).可以看到各種抗精神病藥的D4/D2抑制常數的比例,除瞭已被禁用的普拉平外,以氯氮平和奧氮平的數值最小,似乎可以說明問題.但是有人研制合成瞭專門與D4結合的藥物,卻對精神分裂癥根本沒有治療效用.因此看來D4並不一定是關鍵所在.
③氯氮平的特點可能在於它能結合其他受體(如NMDA):若確是如此,尋找理想抗精神病藥就得另辟蹊徑.最近有人在研究谷氨酸與精神分裂癥的關系,就是基於這一可能.
④氯氮平雖然結合D2,或許其亞型和效應並不相同:舒必利似乎就是如此,但其療效卻不盡如人意.舒必利的幾個同類藥物都因為不良反應等問題,最終未能進入臨床.看來這條途徑並不一定能夠如意.
在以上這些說法中,最為流行的是第1種.不少制藥集團就從這個理論出發,研制瞭多種新的抗精神病藥,例如奧氮平、利培酮、奎硫平、舍吲哚和齊拉西酮等(註:舍吲哚因致QT延長,已遭FDA禁用).為瞭有別於氯丙嗪之類的經典抗精神病藥,往往把氯氮平和這些新藥一起統稱為“非典型抗精神病藥”.歸納起來,其特點有3個:
A.很少或沒有錐體外系不良反應,很少或沒有遲發性運動障礙.
B.對精神分裂癥的陰性、陽性和認知癥狀的療效都比較好.
C.不增加或很少增加催乳素.
自20世紀90年代以來,非典型抗精神病藥已自成一族,由於它們的不良反應較少,療效較好,因此比較受患者歡迎.其用量已占總用藥量的相當大部分,在有些地方已超過一半以上.
(3)理想抗精神病藥:作為一種理想的抗精神病藥,應該有以下條件.
①安全:首先應該是安全,對於心、肝、腎等臟器沒有毒性.
②不良反應少:各種不良反應都應該比較少,最好沒有或很少有錐體外系不良反應;特別應該沒有不可逆的不良反應,如遲發性運動障礙.
③療效好:不論對於陽性、陰性,還是認知癥狀,都應該有效.
④可以長期維持服藥以預防復發:藥物適合長期應用,並能通過維持服藥來有效地預防精神病的復發.
⑤服法簡單、方便:最好能夠一步到位,一下子就達到治療劑量,不必逐步調整.如果能有長效作用,就更理想.
⑥價廉物美:因為精神分裂癥需要終身服藥,藥價是一個很實在的問題,不能簡單地把療效較好、生活質量較高、能夠及早恢復工作等作為借口,套用所謂宏觀的衛生經濟學計算方法來掩蓋藥價昂貴的事實.
(4)抗精神病藥物的療效:抗精神病藥如能奏效,原有的精神分裂癥癥狀理應完全消失,而且患者應當恢復自知力,這才稱為“痊愈”.經典的抗精神病藥雖然相當有效,但畢竟仍有30%～40%的病例在用藥後未見顯效(癥狀評分減少一半以上),而且即使有效,其中60%仍有較多殘留癥狀.
著名的國際精神分裂癥研究(IPSS)在9個國傢和地區進行瞭細致的調查,發現精神分裂癥最多見的癥狀是“缺乏自知力”,97%病例都有這種表現.至於在治療之後能否恢復自知力,似乎最有關系的因素可能是病程長短和癥狀緩解是否充分,與抗精神病藥的種類也有一定關系.除此之外,精神分裂癥的癥狀主要表現在以下4個方面:陽性癥狀、陰性癥狀、情感癥狀和認知缺陷.
①對陽性癥狀的療效:陽性癥狀主要包括妄想、幻覺、怪異行為以及陽性思維形式障礙.前三者也就是所謂的“精神病性癥狀”,後者是指除瞭思維中斷之外的思維形式障礙.已如前述,即使對於陽性癥狀,經典抗精神病藥的效果也不夠理想.目前看來,還是氯氮平的療效最好,明顯優於氯丙嗪、奮乃靜或氟哌啶醇.但是是否所有新的抗精神病藥都是如此,目前還不敢定論.至於它們的療效是否優於氯氮平,更有待臨床驗證.
②對陰性癥狀的療效:陰性癥狀包括:
A.情感淡漠,也就是在情感的體驗和表達上都有所缺陷.
B.思維貧乏,以致言語的質和量都減少.
C.對環境和事物的興趣減退.
D.社交缺陷,往往趨於孤獨.
E.註意力難以集中.
雖然眼下時行用量表來對陰性癥狀籠統地進行評定的方法,但實際上問題並非如此簡單.應該說,陰性癥狀還有原發與繼發之分.原發性陰性癥狀是精神分裂癥的病因本身所造成,也可稱為“缺陷綜合征”(defectivesyndrome).繼發性陰性癥狀則可能出於以下幾種原因:其一,陽性癥狀(如幻覺妄想)有可能引起類似陰性癥狀的繼發性表現.例如患者幻聽豐富,就會對外界環境無動於衷,給人以情感淡漠的印象.隨著幻聽的減輕,這種“陰性癥狀”也就會有所好轉.因此可以說,隨便哪一種抗精神病藥恐怕都會有這種功效.其二,精神分裂癥的情感癥狀(例如抑鬱)也有可能在量表上被誤評為情感淡漠.其三,抗精神病藥的錐體外系不良反應(例如面無表情、運動不能等)更有可能被評為“陰性癥狀”.因此,在應用錐體外系不良反應較重的抗精神病藥時,往往會出現“越是治療,‘陰性癥狀’越重”的現象.最後,還有一部分陰性癥狀實際上是環境單調所造成.有些患者在離開醫院進入社區生活後,陰性癥狀竟然明顯好轉,就是這個道理.總的說來,精神分裂癥初發病例,隻有10%顯示原發性陰性癥狀.如果沒有得到較好的治療,原發性陰性癥狀還會明顯增多.據統計,30%～60%的慢性病例都有不同程度的原發性陰性癥狀.現有的抗精神病藥對原發性陰性癥狀能否奏效,還是一個值得研究探討的問題.如今,有些報道認為氯氮平或一些新的抗精神病藥都有治療陰性癥狀的功效,實際上很可能隻是它們能夠消除陽性癥狀,從而使原來陽性癥狀所引起的類似陰性癥狀那樣的繼發性表現有所好轉;而且它們較少引起錐體外系不良反應,所以“陰性癥狀”評分較少,而不一定是真正地對原發性陰性癥狀有效.
由此看來,對於這種宣傳介紹,必須予以慎重剖析和反復驗證,不宜貿然輕信.
③對情感癥狀的療效:大約30%精神分裂癥病例伴有抑鬱或消極意圖(甚至自殺行為);有的與陽性癥狀相伴發生,有的出現於陽性癥狀緩解之後,後者往往稱為“精神病後抑鬱”.據統計,至少10%精神分裂癥患者有自殺意圖或行為,當然也可能是由於幻聽等陽性癥狀,其原因不一定是抑鬱.
對於精神分裂癥所伴抑鬱,有必要進行仔細分析.如果它是精神分裂癥本身癥狀的一個部分,患者對於這種抑鬱癥狀必然沒有自知力,也不要求予以治療糾正;對於這種抑鬱,抗精神病藥應該可以奏效.相反,如果患者對於自己的抑鬱情緒具有自知,而且迫切要求治療,那麼,這種抑鬱很可能是藥物或心理反應所引起;可以采用的措施應該是:更換藥物品種,並用抗抑鬱藥,或者幹脆予以電休克治療.
值得一提的是:有些醫生遇到沒有自知力的抑鬱患者,感到難以診斷.如果說是抑鬱癥,患者沒有自知力,覺得不夠典型;如果說是精神分裂癥,又缺乏標準典型的癥狀.於是往往就給予所謂“不標準的抗抑鬱藥”舒必利來進行治療.結果情況有所好轉,就此流傳出“舒必利可以治療抑鬱癥”的說法.實際上,舒必利所治療的是“伴有抑鬱的精神分裂癥”.就這樣,有的病例在服用舒必利半年或1年後,按抑鬱癥的治療常規予以停藥,結果病情便急劇惡化,出現典型的幻覺妄想;這一點懇請臨床醫生註意和重視.
如今尚有傳說,某種新抗精神病藥可以治療抑鬱.實際上不少病例就在應用這些藥物以後、精神分裂癥癥狀得到明顯好轉的同時,出現瞭精神病後抑鬱.如果這些藥物真能治療抑鬱,那就不應該出現這種現象.因此,對於這種說法必須慎重對待,必須分清此“抑鬱”是精神分裂癥癥狀表現的一個成分,還是真正的抑鬱癥.對於後者,恐怕還是應用抗抑鬱藥治療為妥.
④對認知缺陷的療效:認知功能是指從環境、過去經歷和其他方面獲得感知信息,並進行組織和加工利用的過程,一般是指記憶、思維、語言和解決問題等方面的能力.以前總認為精神分裂癥並不影響認知功能,因此不會殃及智能.其實不然,據張明園等調查,正常老年人的認知功能測驗CASI總分為92.0,老年性癡呆為31.8,而老年精神分裂癥患者為60.5,說明精神分裂癥確實會影響認知,影響智能.不少研究發現,即使是年輕精神分裂癥患者的智能也較差.有人懷疑這是長期住院的單調生活所致,但是因其他疾病長期住院的患者卻沒有這種現象.由此看來,認知缺陷是精神分裂癥本身癥狀的一部分,尤其是慢性病例更顯嚴重.從現有資料看來,經典抗精神病藥並不能改善認知缺陷,而卻有可能因為藥物阻斷瞭多種受體,反而使之加重.此外,另有文獻報道抗膽堿能藥(如苯海索)也會加重認知缺陷.至於氯氮平等新抗精神病藥是否真正能夠使之改善,還有待設計良好、不帶偏見的研究予以驗證和澄清.不少學者指出,對於那些由藥廠資助的研究結論,應該慎之又慎,切勿輕信.
根據前述那種“既阻滯D2又涉及5-HT2才能提高療效”的理論,應該說隻有利培酮或奧氮平那樣的藥物,才具有可與氯氮平相媲美的療效.但是有些藥物,如五氟利多和氟哌啶醇,對於5-HT2並沒有顯著的阻斷作用,卻也有很好的效果,這又該如何解釋?看來,問題並非如此簡單,所謂的D2-5-HT平衡學說不見得就是真理.
此外,究竟該不該應用“靶癥狀”這個概念?“某種藥物對某種‘靶癥狀’特別有效”,這種說法有無根據?從理論上看來,如果某種癥狀有它自己的特殊病理機制,而且又有能夠針對這種病理機制的藥物,那麼才可以說這種癥狀是該藥的“靶癥狀”.精神分裂癥有它自己的病理機制,或許就在D2,或許就在5-HT2,或許同時在於兩者,或許在於其他方面;但無論如何是一個統一的病理機制.正如大葉性肺炎是一種疾病,是一個整體;青黴素或頭孢類抗生素是針對病因的治療,止咳藥隻是輔助藥物.醫師絕對不會、也不應該單用止咳藥來治療大葉性肺炎.也沒有哪一個內科醫師相信青黴素是針對高熱這個“靶癥狀”的藥物,或者相信頭孢類抗生素是針對咳嗽這個“靶癥狀”的藥物.在內科醫師眼裡,青黴素或頭孢類抗生素都是針對病因--肺炎鏈球菌的治療藥物.同樣地,治療精神分裂癥,也不應該單用“專門治療幻聽”的藥物(如果有的話),正如“頭痛醫頭,腳痛醫腳”那樣.如果陽性或陰性癥狀確實各自有其特殊的病理機制,那麼或許能找到可以分別治療陽性或陰性癥狀的特殊藥物,把它們中間的一個作為“靶癥狀”.遺憾的是,目前還未能闡明陽性或陰性癥狀各有什麼樣的特殊病理機制.如果陰性癥狀確實是額葉功能減退,是額葉的多巴胺通路不暢,那麼能夠選擇性地增加額葉多巴胺的藥物,就將是能夠針對陰性癥狀這個“靶癥狀”的特效藥物.很可惜,現有的抗精神病藥都具有同樣或類似的藥理機制.所以從理論上說,不可能存在各種不同的“靶癥狀”.有的藥物如氯丙嗪或氯氮平,嗜睡副反應較大,所以在應用於興奮躁動病例時,似乎效果較為明顯;其實,沒有嗜睡副反應的氟哌啶醇,對興奮躁動病例同樣有效.所以,不應該把興奮躁動說成是氯氮平的“靶癥狀”.按照同理,也沒有根據說某藥所針對的靶癥狀是幻覺或妄想……也就因為如此,近年來已不提倡“靶癥狀”的說法;這些新一代抗精神病藥,也不再強調各自能治療哪種靶癥狀瞭.
基於同樣理由,目前在國際上很流行的“治療譜”的說法,也是不正確的概念.精神分裂癥的陽性、陰性癥狀,與細菌的陽性、陰性類別,是完全不同的兩種概念,不應該混為一談,也不應該生搬硬套地借鑒過來隨便應用.現在很流行的說法是:“某某藥是廣譜藥,某某藥對陽性、陰性癥狀都有效”,實際上與“靶癥狀”是同樣的謬誤.其實,抗精神病藥與抗生素不一樣.抗生素有專治革蘭陽性菌的,有專治革蘭陰性菌的.如能兼治兩者的,稱為廣譜抗生素.抗精神病藥並非如此,從來沒有哪一種抗精神病藥是專治陰性癥狀的,也沒有哪一個抗精神病藥是專治陽性癥狀的;一般都是陽性癥狀先奏效,然後陰性癥狀才有所好轉.實際上,有經驗的精神科臨床醫師都知道:應用抗精神病藥治療精神分裂癥,第1個見效的癥狀是興奮躁動,其次是幻覺,然後是妄想、思維形式障礙,再後是情感淡漠,最後才是自知力的恢復.所以說,這實際上是一個見效的“層次”問題.臨床經驗告訴我們,在治療之初,各種藥的效果都不相上下.但是後來,有的藥(如氯丙嗪、奮乃靜或氟哌啶醇)見效的層次較淺,也就是說,到瞭一定程度,就停滯不前,再也沒有進展瞭.有的藥能使幻覺減少,但就是無法徹底消除,更談不上自知力的恢復.利培酮的效用與氟哌啶醇也相類似.相比之下,似乎奧氮平和氯氮平的療效層次比較深,治療比較徹底.
(5)抗精神病藥物的安全及不良反應問題:抗精神病藥往往與不少受體有親和力,因此除瞭藥物的治療作用以外,還具有不少不良反應.氯丙嗪就有很多副作用,其中有的並不一定有壞處,甚至還有一些治療意義.例如氯丙嗪的鎮靜催眠作用,對於急性興奮躁動患者還是有益的;但是對於已經緩解的病例,就成瞭不受歡迎的不良反應瞭.此外,氯丙嗪對心血管、血壓和肝功能,都有不良影響,也曾導致猝死.但是,氯丙嗪的療效還比較好,錐體外系反應也不算嚴重,於是這些缺點便被掩蓋瞭過去;實際上,長期服用氯丙嗪所產生的問題相當嚴重.與之相比,氟哌啶醇的不良反應並不太多,但是錐體外系不良反應太嚴重,就很難為醫師和患者所歡迎.
①藥物的心臟安全性:作為一種治療疾病的藥物,首要的當然是安全.有些藥物對心臟有毒性,會影響心室內傳導功能,就有可能顯示出心電圖QT間期延長.輕的會發生頭昏、心悸或昏厥,重的會導致室性心動過速,甚至猝死.QT間期的長短往往受到心率影響,心率快時QT短,心率慢時QT長,所以在判斷QT是否正常時,必須考慮心率這個因素,應該按心率予以校正,校正後的QT稱為QTc.校正QT的公式有兩個:Bazett公式[QTc=QT/(RR)1/2]比較常用,但心率較快時,QTc值過大,不夠準確.Fridericia公式[QTc=QT/(RR)1/3]比較可靠,受心率影響較小.正常QTc應在500ms以下,否則便會出現室性心律異常.此外,如果原來QTc正常,在用藥後QTc延長60ms以上,也有可能出現室性心律異常.
以硫利噠嗪(甲硫達嗪)用藥後QTc的延長最多.口服氟哌啶醇影響較小,而靜脈註射氟哌啶醇卻有2%病例的QTc達500ms以上,也就是說2%病例有出現室性心律異常的可能.壽廷多的QTc延長也較多,而且有4.0%病例達500ms以上,所以被FDA禁用.齊拉西酮因有多達1.2%病例的QTc達500ms以上,因此FDA推遲瞭幾年才勉強批準在臨床應用,但規定必須在說明書上用黑體字表明有引起心臟不良反應的可能,請用藥者註意.FDA也曾規定硫利噠嗪必須用黑色藥盒以示危險性.在所有各種抗精神病藥中,隻有奧氮平的QTc延長值最小,也沒有QTc達500ms以上的病例.從Pfizer公司為申報齊拉西酮所做的比較公正可靠的研究(表15),也可以看出奧氮平是對QTc影響最小的藥物.在該研究中,用藥後出現QTc延長60ms以上的有齊拉西酮和硫利噠嗪;用藥後出現QTc延長75ms以上的隻有硫利噠嗪.看來,目前不會引起心臟不良反應的抗精神病藥隻有奧氮平.
②藥物的錐體外系副反應和遲發性運動障礙:照理說,新一代抗精神病藥的錐體外系副反應應該比較少.但利培酮的錐體外系副反應與所用劑量大小有關,一般說,達到4mg/d這個最低治療劑量時,就有可能出現輕重不等的錐體外系副反應,當然程度比氟哌啶醇輕得多.與之相比,奧氮平和奎硫平的錐體外系副反應明顯較少.少數病例在服用奧氮平後會出現輕度靜坐不能,而少見明顯的帕金森綜合征.
經典抗精神病藥引起遲發性運動障礙(TD)的可能較大.據國內多所精神病院調查,住院患者的TD患病率在9%以上.北京有報道稱,停藥2周後出現TD的竟有30%～50%.如果增大抗精神病藥的劑量,就可以或多或少掩蓋TD的表現,所以各醫院調查的患病率可以相差很大.就臨床報道看來,氯氮平所引起的TD極為罕見,隻是個別的1、2例而已.臨床上至今未見奧氮平引起TD的報道,但利培酮引起TD的報道已有不少.奎硫平和齊拉西酮的應用例數尚少,有待總結.
為什麼有些新的抗精神病藥(如奧氮平和氯氮平)的療效較好而錐體外系副反應較少?以前總以為是由於藥物既作用於D2受體,又作用於5-HT2受體,也就是所謂的雙受體平衡學說.現在看來並非如此,同樣是作用於這兩種受體的利培酮就有錐體外系副反應.Seeman等通過PET研究發現,藥物(如利培酮或奧氮平)對5-HT2受體的占有率都在95%以上,而對D2受體的占有率卻明顯有所差別.這說明不論療效也好,錐體外系副反應也好,與5-HT2並沒有什麼明顯關系.他們通過實驗,提出所謂“快解離”理論,認為奧氮平和氯氮平等第3代抗精神病藥,與D2受體的結合快,解離也快.在氟哌啶醇與D2受體結合解離1次的時間裡,奧氮平或氯氮平可以結合離解100次以上.這就使得內源性的多巴胺有機會發揮它的正常生理作用,因而藥物的錐體外系副反應就明顯較少.
③藥物與催乳素升高的關系:在抗精神病藥中,能使催乳素升高的,首推利培酮,其次是舒必利,第三是氟哌啶醇.有研究報道瞭用藥後的催乳素血濃度值:利培酮為45～80ng/ml,氟哌啶醇為17ng/ml,而奧氮平隻有1～4ng/ml,相差甚遠[這裡沒有列入舒必利的數據(因美國未批準應用舒必利),其實它的作用在利培酮與氟哌啶醇之間].應用利培酮或舒必利的病例,往往會出現月經不調,甚至閉經.閉經日久的話,可致子宮內膜萎縮,以至絕育.此外,催乳素持久升高,還會引起性冷淡、陽痿、乳房肥大、泌乳和骨質疏松.因為催乳素持久升高,會導致雌激素降低,由此繼發情緒抑鬱和心血管疾病等可能.看來,這個問題值得重視,應該盡量避免這種不良反應.
④藥物與肥胖的關系:早在應用氯丙嗪的年代,就已經註意到抗精神病藥會導致體重增加,甚至肥胖.其實,不僅是抗精神病藥,其他精神藥物大多都會使體重增加.表16顯示這些藥物增加體重的可能,分為0～4共5個等級.Allison等作瞭一項研究,比較瞭應用各種抗精神病藥10周後的體重增加情況.
研究發現,體質指數(BMI)較低(也就是說原先較瘦,體重不夠標準)的,在服藥後體重增加較多,原先較胖的,就增加較少.還有,到服藥第39周後,體重往往趨於穩定,不再增加.藥物劑量的大小與體重增加程度無關,與血糖水平也沒有直接關系.有研究發現,在服用奧氮平的同時,並用西咪替丁每天600mg,可以明顯減少體重增加,而又不增加額外的不良反應.或許這是兩者在H1受體處相互拮抗的結果.
⑤藥物與糖尿病的關系:在一般人群中,糖尿病的患病率是5%～7.8%,而且正在日漸增多.很早以前就知道,精神分裂癥患者的糖尿病患病率比常人高2～4倍.這究竟是疾病本身的關系,還是抗精神病藥使然,很難確定;看來以後者可能較大.在所有各種抗精神病藥中,以服用經典抗精神病藥者的糖尿病患病率最高,而新一代抗精神病藥則以氯氮平的影響較多,其他品種則不相上下.總之,這是一個值得重視的問題,但也不該就此因噎廢食,完全可以在應用抗精神病藥的同時,適當地處理好糖尿病的問題.
⑥藥物引致強迫癥狀:以前在臨床上也曾遇到精神分裂癥患者在治療過程中出現強迫癥狀,但是始終沒有搞清楚這究竟是怎麼一回事.近年開始澄清,有些抗精神病藥有時會誘發強迫癥,可以稱之為藥源性強迫癥狀.國內外的調查都發現,在服用氯氮平的病例中,多達5%～10%會出現輕重不等的強迫癥狀,而在減量或停藥後便見減輕或消失.經典抗精神病藥也偶有這種情況,但畢竟比較少見.目前已有報道,在服用利培酮或奧氮平的患者中也有少數出現強迫癥狀的情況.看來,凡是能阻斷5-HT2受體的抗精神病藥都有可能出現這個問題,隻是例數多寡、程度輕重而已.
⑦其他不良反應:在經典抗精神病藥中,氯丙嗪的嗜睡副反應比氟哌啶醇或奮乃靜為重.在新一代抗精神病藥中,氯氮平的鎮靜、嗜睡副作用最為嚴重.對於興奮躁動的患者,氯氮平的這個作用固然有益;但在病情好轉之後,嗜睡或困倦就成瞭影響生活和工作的麻煩問題.奧氮平的嗜睡副反應比利培酮重,但比氯氮平輕得多:服用治療量時有助於急性患者的睡眠;減至維持量(每天5mg)後,嗜睡比較少見.
誘發癲癇的問題,以氯丙嗪和氯氮平較為多見,新一代抗精神病藥僅偶見報道.惡性癥狀群(NMS)可見於經典抗精神病藥和氯氮平,最近也已見到利培酮發生此癥的報道.
氯氮平的粒細胞缺乏問題,仍然是一個大問題.定期檢查血象是一個比較好的預防方法.我國臨床醫生總結多年經驗,發現絕大多數白細胞減少或粒細胞缺乏都發生在開始服藥的半年到1年之內.所以,如果能在半年內定期驗血,1年內適當地驗幾次血,一旦發現白細胞有減少趨勢,立即停藥,應該能夠有效地預防粒細胞缺乏的發生.在應用新藥利培酮和奧氮平的病例中,也有出現白細胞減少的,但尚無發生粒細胞缺乏的報道.
流涎是氯氮平特有的不良反應,較難解決.它與劑量大小有關,可以用適當調整劑量的方法來使之改善.其他新藥都沒有這個缺點.
一過性ALT升高,也是應用抗精神病藥時,常會遇到的問題.國內曾進行過不少研究,發現以氯丙嗪最為嚴重.在長期應用氯丙嗪的患者中,幾乎一半會有ALT升高,甚至出現其他肝功能變化的情況.其餘各種藥物都有2%～10%ALT升高的可能,在統計學沒有顯著差別.這個問題值得進一步作大樣本長時期的隨訪研究.
總之,在避免不良反應方面,新一代抗精神病藥似乎比經典抗精神病藥進瞭一步,但還遠未達到理想的程度,尚需進一步研究探索.
(6)長期服藥預防復發的問題:臨床經驗說明,如能長期維持服藥,一般都能夠有效地預防疾病的復發.但是這些新藥都沒有長效作用;據說有些藥已有長效制劑,但國內尚未上市.
在臨床實踐中發現,應用長效抗精神病藥五氟利多每周40～140mg,靜坐不能等不良反應很嚴重,所以很不成功.實際上五氟利多雖然是老藥,隻要用量適當,每周不超過20mg,效果可以較好,而且沒有嗜睡、體重增加,或白細胞減少等不良反應,長期服用,可以預防復發,值得推廣.如果改變服法為隔天口服5mg,不良反應更少.
3.心理治療和心理社會康復
精神分裂癥的發生是在易感素質和環境中的不良影響、生活中的應激因素相互作用下發生,心理應激在引起疾病的復發中的作用尤為明顯.因此在治療過程中,要瞭解與發病有關的生活和工作中的應激,瞭解病人在病情好轉階段對疾病的態度、顧慮,協助病人解除傢庭生活中的急慢性應激,並給予支持性的心理治療十分重要.
心理社會康復在住院條件下應予以重視:重視病人在住院時的社會生活,開展有組織的文娛、工療活動,關心病人和社會、傢庭的聯系等等.病人返回社會前應重視對慢性精神分裂癥病人日常生活能力和社交能力的訓練,對病人的傢庭進行心理教育,以提高病人的應對技能,改善病人傢庭環境中的人際關系.這些措施對減少精神分裂癥社會生活中的應激、減少復發、促進病人的心理和社會康復起到積極的作用.
國內外的調查資料均表明,傢庭成員對病人的不正確態度,生活中的不良心理應激均可影響病人的病情預後或導致復發.如全國12個地區精神疾病流行學調查資料,對176個病程5年以上的慢性病例,用多重逐步回歸的方法,分析18個可能影響社區慢性精神分裂癥病人的預後的因素,發現傢庭照顧占首位,回歸系數值最大,其次是復發次數和治療情況.英國Leff等對精神分裂癥病人的傢庭研究表明,傢庭情感氣氛對精神分裂癥的病程和復發有重要影響,如來自傢庭成員的過分的批評、敵視態度等情感表達過分(high-expressedemotion)等不利於病人的康復.對病人傢庭的心理教育(familypsycho-education)或對病人進行社交技能訓練等幹預措施,可減少來自傢庭社會生活中的不良應激、減低復發率.隨訪研究資料表明,與出院後單獨用藥物治療鞏固療效組比較,心理幹預措施可使生活在情感過分表達傢庭的病人,第1年內的復發率從40%下降至20%,第2年隨訪觀察,說明這種心理幹預仍起作用(Hogaity,1991).
在當前精神病的防治工作模式從醫院轉向社區,以期促使慢性精神病人及早返回社會,以利於精神病人的心理社會康復.
世界衛生組織和世界社會心理康復協會(WAPR)1990年以來在我國上海、山東萊陽、遼寧沈陽等地舉辦講習班,以推廣在社區對精神病人傢庭進行心理社會康復為目的.根據對上海虹口區的2個街道120例精神分裂癥分為幹預組和對照組各60例,前者傢庭和患者均接受幹預措施,進行傢庭心理教育,介紹精神病的科學知識、藥物治療、心理治療和行為訓練的重要性,以及傢庭在上述3種治療中的重要作用.初步結果,經6個月工作後,可以看出幹預組在病人精神病表現、社會功能水平方面較對照組有較明顯或一定程度的改善(王善澄,周天,1992),說明傢庭幹預起到良好的效果.
中國殘疾人聯合會1991年開始的全國238個地區(120萬慢性精神病人)開展精神病社區防治工作方案.在單位和傢庭支持下,為慢性精神分裂癥病人建立監護制度,在社區建立開放性、綜合性的康復機構,為慢性精神病人進行防治康復,取得瞭可喜的初步效果.對試點地區的調查資料表明,參加康復活動的慢性精神分裂癥病人經2年訓練後,其殘疾程度有明顯減輕,復發率和肇事率與2年前相比,均有明顯下降.說明社會心理康復的重要性(張維熙,1999).
(二)預後
精神分裂癥的病程經過有間斷發作和持續兩類.前者精神癥狀急劇出現一段時間後,間隔以緩解期.部分病人發作一次緩解後終生不發作.持續性病程者病程遷延呈慢性,其中部分病人可出現精神衰退.
1.病程經過與預後一般起病較急、有明顯誘因、病前性格無明顯缺陷、傢族遺傳史不明顯、病程為間斷發作者預後較好.如能早期發現及治療,多數可獲得滿意療效,癥狀可及時控制.
克雷丕林將早發性癡呆作為疾病單元提出時,對本病的預後是悲觀的,認為隻有13%的病人沒有衰退.E.Bleuler(1941)提出精神分裂癥的概念的含義比早發性癡呆較為廣泛.作者對500例初次發病的精神分裂癥患者發病15年後的隨訪觀察,發現病人的轉歸有痊愈、輕度缺陷、明顯缺陷和癡呆4類,每類均約占1/4左右,並提出衰退的出現與病程經過的性質密切有關.起病緩慢的病人大多數出現衰退,周期性病程者出現衰退隻是少數.Langfeldt(1937)提出瞭精神分裂癥樣精神病的概念與過程性精神分裂癥相區別.對這兩種病人的隨訪觀察,發現急性精神分裂癥、病前性格不是分裂性、對社會適應良好、精神癥狀在明顯誘因下發生的一組病人,與過程性精神分裂癥相反,預後良好.110例為Langfeldt診斷為典型的精神分裂癥,隻1人痊愈,4人明顯進步;44例診斷為精神分裂癥樣精神病者,88%預後良好(隨訪時間5～15年).
北京醫科大學對82名社區精神分裂癥病人,平均病程為20年者,進行病程和結局相關因素的分析,采用標準化的評定工具和多元逐步回歸分析,發現在18個因素中,影響結局的主要相關因素為:精神病發作次數、持續治療、自殺行為、陰性癥狀、傢屬經濟狀況和總的疾病發展趨勢.對上述因素進一步用通徑分析(PathAnalysis)分析影響結局主要因素之間的關系,發現直接作用因素為:陰性癥狀的嚴重程度和總的疾病發展趨勢(梁建輝,1998).資料提示,遷延性的病程和陰性癥狀影響本病的結局.
2.社會文化、社會心理因素和預後精神分裂癥的2年及5年的跨文化國際協作表明,發展中國傢(印度、尼日利亞)病人的預後較發達國傢(英國等)為好,推測可能受傢庭背景、患者與傢屬往來、職業、社會經濟文化等因素影響(Sartorius,1977;Jablensky,1992).國內12個地區協作調查資料(1982),發現精神分裂癥病人預後與傢庭經濟水平和傢庭成員對病人的態度有關.上等經濟水平傢庭中的病人,預後良好者占52%,下等經濟水平者占23.4%.這種相關見於城鄉兩組病人,而城市更為明顯.在10年後,即1993年對上述7個地區精神分裂癥的調查資料,城鄉精神分裂癥患病率的分佈及與傢庭經濟水平關系與1982年相同(陳昌惠,1998).
3.預後與治療20世紀50年代以來,隨著抗精神病藥物的廣泛應用,臨床緩解率有明顯提高.
Mayer-Gross1932年報道對294例本病患者隨訪16年的資料,35%社會緩解,5%病仍重,60%仍住院或死亡.Morrison(1974)對某精神病院1934～1944年10年間所有診斷為精神分裂癥病人進行隨訪,發現僅17%病人恢復正常.國內資料:上海精神病防治院(1978)對1957～1959年出院的1200例進行瞭出院20年的隨訪,臨床痊愈者25%,顯著好轉者33%,兩者合計58%;北醫精神病院對1950～1969年出院精神病人120例,隨訪年限10～24年的資料:臨床痊愈者占29.2%,顯著好轉者為25.8%,兩者合計55%..
國際上歐洲瑞士M.Bleuler在Bargbolzli醫院對208例23年的隨訪,康復和明顯進步者達66%,Eiompi和Muller在瑞士Lausanna對289名病人平均37年的隨訪的研究資料中,預後良好者占49%,美國Harding等(1987)在Vermont對269名病人22～59年的隨訪,預後良好者占68%.
Hegarty等(HegartyJD,1994)對1895～1992年西方有關精神分裂癥結局,有入組診斷標準的320篇論文,共51,800名患者的資料進行薈萃分析.發現40.2%的病人在平均隨訪時間5、6年(1～40年)預後較好.但在1895～1925年,缺乏特殊治療方法,預後較好者僅27.6%(SE=3.3%);1930年出現休克療法,預後有進步,預後良好者為34.9%(SE=3.1%),這一趨勢繼續發展.在1958～1985年,預後良好者達48.5%(SE=1.7%),與1895～1955年相比,差別非常顯著(t=5.7,df=292,P<0.0001).作者認為可能與現代抗精神病藥物問世有關.為瞭解我國社區精神分裂癥長期結局,按WHO提供的方法及評定工具(如PSE-9,DAS,生活經歷表LCS,陰性癥狀評定表SANS,總體評分表BRS等),對1982年12個地區精神疾病流行病學調查中8個地區的城市樣本89名精神分裂癥患者進行隨訪.直接隨訪到58例.在癥狀總體功能和社會缺陷總體功能評定中,分別有28例(48%)結局好和較好者,作者認為可能與近年來普遍使用精神藥物有關(陳昌惠,1998).
精神分裂癥病中醫治療方法
對於精神分裂癥的中醫療法:
1、氣滯血瘀型
精神分裂癥中醫診斷標準:
①舌質紫或瘀暗;
②少苔,舌下脈曲張瘀血;
③脈澀或弦.
精神分裂癥中醫治療:中草藥選新制柴胡湯.中成藥選血府逐瘀口服液.單方驗方選地龍.其他療法有電針、拔罐、按摩、推拿、藥浴、激光等.本型與偏執型大致相符.
2、痰火內擾型
精神分裂癥中醫診斷標準:
①舌質紅或絳;
②舌苔黃厚或黃膩;
③脈滑數有力.
精神分裂癥中醫治療:中草藥選解鬱化痰湯.中成藥選礞石滾痰丸.單方驗方選瓜蒂.其他療法有電針、過梁針、挑治、刮痧等.
取穴方一:頭兩側(相當於太陽穴)、肘彎處(相當於曲澤穴).
方法:用點刺放血法.用三棱針在上述部位各點刺1針(點刺出血),約流出紫黑血100毫升.隔15日左右再刺1次.
主治:精神分裂癥.一般因驚嚇所致,證見到處亂跑、嚎叫、啼哭或傻笑、唱歌等.
效果:屢用效佳.一般1-2次即可痊愈.
附記:引自《江西中醫藥》(2)1984.
取穴方二:分2組.一為人中、內關、太沖、十宣;二為風府、大椎、陶道、豐隆.
方法:1組穴用捏緊放血法.用三棱針在所選穴位點刺放血,體壯、證重者出血宜多.體弱、證輕者宜少.2組穴用刺血加拔罐法,先用三棱針點刺放血,針後拔火罐,以吸拔出血各5-10毫升為主.隔日1次,10次為1療程.
主治:精神分裂癥(狂證).
效果:多年使用,效果甚佳.一般1-2次即可見效,連治2-3療程即愈.
取穴方三:分4組.即背正中線(督脈)各旁開1.4厘米處(雙側)相當於2、3胸椎間和3、4胸椎間為第1組;4、5胸椎間和5、6胸椎間為第2組;6、7胸椎間和7、8胸椎間為第3組;8、9胸椎間和9、10胸椎間為第4組.
方法:用割治加拔罐.按第1-4組順序,每次取1組.按先下後上,先左後右進行割拔.消毒後,用手術刀橫割穴位1.5厘米長,深達真皮下(約0.2-0.3厘米).割後立即在刀口處連續用閃火法拔罐2次,每次6-8分鐘.第1次拔出血液約10-30毫升為宜,第2次少量出血或不出血.去罐後將雲南白藥撤在刀口上,敷料封蓋.每隔2周1次,割完4組為1療程,中病即止,不必全割拔.
主治:精神病(精神分裂癥).
效果:治療精神病162例,痊愈127例(占78%),顯效24例(占15%),進步5例(占30%),無效6例.總有效率為96%.
附記:引自《河南中醫》(6)1984.禁忌:
①對出血性素質,嚴重心臟病、高熱、局部水腫、急性感染及孕婦等均禁用此法.
②此法不適用於腦疝、腦炎、腦外傷、中毒和豬囊蟲病等引起的患者.
取穴方四:曲澤、陽交、太沖、足三裡.
方法:用點刺放血法.用三棱針在所選穴位或穴位附近血絡點刺放血,首次宜多(約總出血量15-30毫升),以後遞減.體壯宜多,體弱宜少.每日或隔日1次.
主治:精神分裂癥(狂證).
效果:多年使用,療效較為滿意.
附記:待病情控制後,可改為每周1次,直至痊愈.若同時配合藥物外治,效果尤佳.方用礞石滾痰丸15克,大黃、赤芍各30克,三棱、莪術各60克,其研細末.每取藥末15-30克,以蜂蜜適量調和成膏狀,敷於臍孔中,外以紗覆蓋,膠佈固定.每日換藥1次.本方適用於周期性精神病.
精神分裂癥 F20.901 精神綜合失調癥饮食
精神分裂癥食療(僅供參考,具體需要詢問醫生)
1、紫河車1個,洗凈後煮湯服用.適用於久病體虛、神志恍惚者.
2、豬肝1隻,洗凈,腔內放入金戒指1枚,用線縫好,加水適量,煮沸出湯,重新加水燉爛,取出戒指,喝湯吃肚,分次服食.適用於躁狂不安、惱怒多言者.
3、黑木耳30克,用水浸泡發開,加豆腐300克,核桃7個(去皮),用水燉熟,連湯服食.適用於形瘦面紅、五心煩熱、大便幹結者.
4、石菖蒲10克,豬心1個,切開洗凈,加水適量,放燉盅內隔水燉熟,加精鹽調味,飲湯食豬心.適用於情感淡漠、目瞪如愚、傻笑自語者.
以上食物都非常適合患者對病癥的日常調理,精神分裂癥食療法隻能起到輔助作用,不可完全代替藥物治療.此外需要提醒的是,無論是食療方還是藥物治療都要因人而異,需要向醫生瞭解詳細.
飲食註意事項:
1、精神分裂癥應該控制高熱量飲食.精神分裂癥病人習慣於高熱量飲食.有研究表明,隨意攝入熱量比限制攝入熱量增加瞭腦細胞的氧化損害,損害學習和記憶,加上精神分裂癥病人傾向不鍛煉,故易感肥胖、高血壓和糖尿病,即使不服抗精神病藥也是如此,故精神分裂癥病人宜控制高熱量攝入.
2、木僵、違拗者應勸食,必要時給鼻飼流食,如奶類、豆漿、稀飯、果汁、菜汁等.並在床頭備好適量飯菜,以備無人在場時,起床食用.
3、飲食應註意烹調方法,色、香、味、形,以增進食欲.
4、被害妄想拒食者,除勸食外,應提供密閉包裝食品,有條件的可讓傢屬提供符合口味的飲食.但應按醫囑調配,達到合理供應.
5、抗精神病藥物大都通過改善病情,而增進食欲.有的病人不知饑飽,一次進食量較多,因此,飲食應定時、定量,按食譜供應.
6、多食綠色蔬菜及新鮮水果,以補充足量的維生素及微量元素.
7、精神分裂癥不宜飲酒.酒精增加谷氨酸能,谷氨酸是興奮性神經遞質,引起氧化應激,產生自由基,引起神經氧化損害.精神分裂癥不宜吸煙.吸煙增加去甲腎上腺素能,去甲腎上腺素能增加軀體代謝,後者增加自由基水平,自由基引起神經元脂質過氧化,破壞神經元,抑制神經遞質傳導.忌辛辣及刺激性飲食,禁茶、咖啡等.
精神分裂癥 F20.901 精神綜合失調癥并发症
由於疾病本身的特征,精神分裂癥是一種反復發作的慢性遷延性疾病,病情容易反復,每一次復發都有可能導致患者大腦的永久性損傷,認知功能進一步受損,社會功能進一步下降;對於患者傢屬,復發意味著親人病情的惡化和多次強制性的住院治療,必須承擔更大的經濟負擔和情感壓力;對於醫務工作者,復發會增加治療的難度,以及最終預後的不理想,因此有效預防精神分裂癥的復發已經成為一個需要迫切解決的問題.
另外,患者對任何其它疾病都沒有特殊的免疫力,反之,由於精神癥狀,生活自理能力差,罹患其它軀體疾病的機會增多,要指出的是:精神分裂癥和其它軀體疾病在治療上存在著對抗性的矛盾,有以下幾種情況:
(1)精神分裂癥並發結核病:因為精神分裂癥病人具有生活懶散,退縮,飲食不主動,孤獨少動等癥狀,常導致營養狀況下降及機體抵抗力差,所以易並發結核病,如肺結核及腸結核等,並發肺結核的處理方法是:首先請精神科醫師和結核科醫師會診,看看兩個病各自的嚴重程度如何,如精神分裂癥病情已趨穩定,而肺結核正在活動期,應到結核病醫院住院治療,由精神科醫師提供精神科治療的具體方案;如果相反,則應到精神病醫院治療;如果兩種病都很重,則應由兩個科的醫師通過會診進行協商,當兩種病都很嚴重時,在治療上甚為棘手,且存在著很大的矛盾,如肺結核需要充分休息,而精神分裂癥患者往往興奮躁動或受幻覺,妄想支配而到處亂跑,促使結核病惡化;嚴重的肺結核患者軀體衰弱,使精神病的治療用藥又受到很大限制,因此,這樣的病人一定要及時送醫院,由有經驗的醫師給予治療,目前我國較大的精神病醫院都設有結核病區,可收治這一類病人,在50年代以前,精神分裂癥患者的結核患病率很高,而近20年來隨著精神科醫療水平的提高及精神醫學的發展,精神分裂癥並發肺結核的患病率逐年下降.
(2)精神分裂癥合並肝臟疾病:較完善的精神病醫院都設有收治結核,肝炎的傳染病區,當精神分裂癥合並傳染性肝炎時,可到精神病醫院住院治療,要指出的是,精神分裂癥與傳染性肝炎在治療上存在著很大矛盾,因為所有治療精神分裂癥的藥物都是通過肝臟解毒的:在肝炎使肝功能下降或衰竭_的基礎上,藥物會進一步增加肝臟負擔而使肝功能惡化;而不治療精神分裂癥,病人的興奮,打鬧同樣會促使肝功能衰竭,所以治療時須權衡利弊.
(3)精神分裂癥合並心臟病:某些抗精神病藥物能加重心力衰竭;反之,心臟病可使精神分裂癥的治療受到很大限制,因此,抗精神病藥物的使用要視心功能情況而定,病人住院後_的治療方案應由有經驗的醫師制訂.
(4)精神分裂癥合並其它疾病的處理:精神分裂癥患者如患闌尾炎等外科疾病,需到外科進行手術,必要時派精神科護士護理;患瞭口腔,耳鼻咽喉等疾病,需進行專科會診,由相關科治療,總之,精神分裂癥患者和健康人一樣,可以罹患各種疾病,總的原則是看病人以哪種病為主,如果是以精神分裂癥為主,合並的疾病很輕,就住在精神科病房;反之,則住所患疾病的病房,可請精神科醫生會診,提出必要的精神科治療方案及派精神科護理人員前去護理,目前我國大城市中設備條件較好的精神病醫院都配備瞭內,外,婦等軀體病門診.
