老年人原發性肝癌老年原發性肝癌

老年人原發性肝癌老年原發性肝癌治疗

(一)治療

早期治療是改善肝癌預後的最主要因素,早期肝癌應盡量采取手術切除,對不能切除的大肝癌可采用多模式的綜合治療.

1.外科治療

(1)手術切除:肝癌的治療仍以手術切除為首選,早期切除是提高生存率的關鍵,腫瘤越小,5年生存率越高,手術切除主要用於早期診斷的小肝癌,小肝癌一經診斷,應於2周內施行手術切除.

小肝癌的早期發現與診斷,是手術切除治療的關鍵,手術切除後,有相當多的病例可望治愈,這是其他治療無法比擬的.

大肝癌的手術切除,一般采用肝葉切除,但就小肝癌而言,則宜采用最小限度的切除方式,後者能增加小肝癌的切除率與減少手術切除的死亡率,早期發現與診斷小肝癌切除後的再發或轉移,是提高手術切除後生存時間的重要環節,復發後再手術可提高生存時間,為此,對手術切除後的小肝癌,應每2～3個月復查B超與AFP1次,這樣可早期發現與診斷亞臨床肝癌切除後的復發,小肝癌伴有嚴重肝硬化或與肝門相連而難以切除時,則采取非手術治療,無論大小肝癌,尤其是大肝癌,在伴有肝硬化的情況下,須充分考慮患者對手術的耐受情況及其切除范圍.

手術適應證:

①診斷明確,估計病變局限於一葉或半肝者;

②無明顯黃疸,腹水或遠處轉移者;

③肝功能代償尚好,凝血酶原時間不低於50%者;

④心,肝,腎功能耐受者.

切除范圍為:肝功能正常者肝切除量不超過70%,中度肝硬化者不超過50%,或僅能做左半肝切除;嚴重肝硬化者不能做肝葉切除.

肝切除的方法分規則性肝切除與非規則性切除,規則性肝切除是按照肝的流出與流入血管的分佈做肝葉或肝段切除,又叫解剖學切除,目前,東西方國傢對肝癌切除的范圍存在爭議,大多數西方學者堅持使用規則性肝葉切除,而東方學者認為東方國傢患者絕大多數都伴有肝硬化,無法耐受廣泛肝葉切除,所以多以局部非規則切除為主,而且非規則性肝癌切除的療效並不低於規則性廣泛肝切除,目前,肝癌的規則性切除常用於下列情況:

①局限於左外葉的肝癌;

②肝癌侵犯重要血管,一旦損傷難以修復需將受累肝葉切除者;③肝癌侵犯膽管需同時清除膽管癌栓及膽道內引流者;

④門靜脈內存在癌栓並且不易取出者,需同時切除有關靜脈分支;

⑤主結節周圍存在衛星灶;

⑥肝功能較好能夠耐受廣泛肝臟切除者.

由於規則性肝切除常需切除大量正常肝組織而往往不能被患者耐受,特別是肝硬化患者大塊肝切除的死亡率很高,近年來臨床上多主張做距離腫瘤1～2cm的有限局部切除,其中符合肝的血管的解剖分佈的肝切除屬規則性肝切除,而不符合肝的解剖分佈的肝切除則屬於非規則性肝切除,非規則性肝切除具有下列優點:

①手術死亡率比規則性廣泛切除為低;

②提高瞭切除率;

③減少瞭由於遊離門靜脈肝靜脈造成大出血的機會,而且一旦損傷出血,容易牢靠止血;

④減少失血,縮短手術時間,有效地減少手術並發癥.

肝癌手術的並發癥主要有大出血,肝功能衰竭,嚴重感染等,肝硬化和肝功能不良是肝癌切除術後並發癥高的主要因素,肝癌本身的嚴重性及合並的肝硬化,便肝臟的合成,解毒和代謝功能減弱,大大增加瞭手術的危險性,如果處理方法選擇不當,術後患者將會出現嚴重的並發癥,甚至死亡,所以術前要正確評估患者的綜合耐受能力,及時預防和處理手術並發癥,對改善預後,降低死亡率有重要意義.

手術和病理證實約80%以上肝癌合並肝硬化,目前公認以局部切除代替規則性肝葉切除遠期效果相同,而術後肝功能紊亂減輕,手術死亡率也降低,由於根治切除仍有較高的復發率,故術後宜定期復查AFP及超聲.

老年人肝癌多伴有心,肺,腎等功能不全,限制瞭手術治療,老年人肝癌手術切除病例多合並其他器官疾病,因而手術前應詳細檢查其重要器官的功能,手術時應選擇不同的麻醉方式,氣管內麻醉對充分供氧,保持呼吸有良好作用,對有心肺功能不全者應采用氣管內麻醉,其餘采用持續硬膜外麻醉,切口盡可能擴大使術野暴露良好,肝切除的方式應選擇不規則性肝葉切除術,切緣距腫瘤邊界1～2cm,阻斷肝血流的方法根據腫瘤位置大小及術者的經驗,可選擇其中1種或聯合應用,做規則性肝葉切除術,在輕度肝硬化或無肝硬化時,可選擇性使用,對老年人肝癌還不應施用右半肝以上的肝切除術,否則死亡率較高,故要慎重進行.

(2)姑息性外科治療:姑息性外科治療包括肝動脈插管化療,肝動脈結紮和術中栓塞,液氮冷凍,高功率激光氣化等療法,這些方法的聯合治療主要適用於無法1次切除的大肝癌,經非切除手術治療的大肝癌,有可能使腫瘤縮小而獲二步切除,二步切除的重要意義是使“不可能治愈者"轉變為“有可能治愈者"或延長其生存時間.

①肝動脈結紮(HAL)+肝動脈插管(HAI),經插管液灌註藥物:肝臟接受肝動脈,門靜脈雙重供血,其中肝動脈占供血的25%～30%,門靜脈占供血的70%～75%,而肝癌的血供90%以上來自肝動脈,由於肝癌組織的血液供應主要來自肝動脈,施行選擇性肝動脈結紮術後,可使腫瘤組織血流減少90%～95%,而正常肝組織隻減少35%左右,故可使腫瘤組織產生缺血性壞死,延緩癌細胞的增殖生長,使病情發展緩慢.

肝動脈結紮術的指征是:

①肝內外門靜脈主幹無癌栓;

②無明顯肝硬化,黃疸,腹水;

③多中心性癌腫間尚有正常的肝組織,不少於全肝的1/4;

④肝動脈造影顯示癌腫多血管型(即血流主要來自肝動脈).

由於肝動脈結紮後,側支循環很快建立,約6周即可恢復血供,殘留的肝癌細胞再度增殖活躍,故單純肝動脈結紮療效並不理想,現多在肝動脈結紮的基礎上行肝動脈插管灌註藥物,從導管灌註藥物,可以單次,分次或用灌註泵持續灌註,常用的化療藥為氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶),絲裂黴素,順鉑,多柔比星(阿黴素)等.

②冷凍治療:冷凍外科是一門新興的學科,冷凍治療的優點:

A.液態氮在病灶區產生極低溫(-196℃),導致肝癌細胞不可逆的凝固性壞死.

B.不需切除大量癌周正常肝組織,最大限度地保存足夠的肝功能.

C.能引起局部血流淤滯或造成微血栓,減少醫源性播散機會,且大血管解凍後血循環不受影響.

D.減少肝臟表面癌結節破裂出血的機會.

E.冷凍後癌細胞已滅活,但其抗原特異性仍存在,起到自體瘤苗的作用,冷凍治療適宜於腫瘤相對局限但不能施行手術切除者(如肝門區或大血管周圍的癌結節),手術切緣的殘癌或一側肝葉切除後,餘肝尚有淺表播散的癌結節者.

③激光及微波高熱治療:激光的能量密度極高,對生物組織具有熱壓光和電磁場等效應,激光束輻射之處,極短時間內,能使生物組織的局部溫度高達200～1000℃,因而可對組織產生凝結,氣化或切割作用,由於激光治療肝癌是靠熱凝封閉肝切面的小動脈,小靜脈和小膽管,減少手術失血,能較容易地做多處肝部分切除,但深部的腫瘤難以應用,深部不能切除的小肝癌可選用微波高熱治療,在術中超聲引導下,準確地插入微波天線,即可引起癌組織的凝固性壞死.

(3)肝移植在肝癌治療中的應用:1955年,醫學文獻首次報道瞭肝移植的方法,肝移植使嚴重的肝臟病在臨床治療方面找到瞭一個更新的手段,影響肝移植臨床應用成功的根本因素是移植後發生的排斥反應以及手術操作的復雜性,在20世紀80年代初,由於新一代強有力的免疫抑制劑環孢素A的問世,加上肝移植的主要適應證逐漸轉為良性終末期肝病,肝移植得到迅速發展,1983年美國衛生研究機構正式承認肝移植作為終末期肝病的一種治療方法並應用推廣,從而結束瞭肝移植的臨床實驗階段,進入臨床應用階段.

肝移植的主要適應證:肝實質疾病,包括肝炎後肝硬化,酒精性肝硬化,急性肝功能衰竭,慢性活動性肝炎,先天性肝纖維性疾病,囊性纖維性肝疾病,多發性肝囊腫,巨大肝囊腫,新生兒肝炎,佈-加綜合征和嚴重性難復性肝外傷,先天性代謝障礙性疾病如α1-抗胰蛋白酶缺乏病,銅蓄積癥,膽汁淤積性疾病,肝臟良性腫瘤,原發性肝惡性腫瘤.

目前,原發性肝癌的肝移植治療主要采用原位肝移植方法,一般認為不能用常規手術切除治療的各種中晚期肝癌,但又沒有發生遠處或腹腔廣泛轉移,是施行肝移植的適宜時機.

盡管肝移植對治療進展期肝惡性腫瘤的結果並不理想,但它作為一種擴大肝臟腫瘤切除范圍的方法,仍有一定療效,我國早期臨床肝移植中90%是肝惡性腫瘤,在肝臟移植方面取得瞭一定經驗,這為以後廣泛開展肝臟移植提供瞭有利條件.

老年人由於多合並心腦血管疾病,不宜行肝移植術.

2.非手術治療

(1)肝動脈化療栓塞(TACE):經肝動脈化療栓塞是栓塞治療與局部治療的有機結合,現被公認為是肝癌非手術治療的首選方法,已完全取代瞭單純的肝動脈結紮術,一般選擇性地將導管插入肝固有動脈或腫瘤供血分支,然後經導管註入化療藥及栓塞劑,肝動脈栓塞化療可使肝癌缺血,壞死,縮小,甚至消失,AFP水平下降或轉陰,使1年生存率明顯升高,部分中晚期患者經此治療後腫瘤縮小,從而獲得瞭二期手術治療的機會.

經肝動脈化療栓塞的理論依據:

①肝臟接受肝動脈,門靜脈雙重供血,肝癌的血供90%以上來自肝動脈,因此當行肝動脈栓塞後,腫瘤發生缺血壞死,縮小,而對正常肝組織影響很小,

②全身化療時,肝瘤局部有效藥物濃度低,作用不能持久且全身毒性反應大,經肝血管給藥可有效提高腫瘤局部的藥物濃度,

③肝癌組織對某些栓塞劑,如碘油具有特殊滯留作用,將化療藥與碘油等栓塞物質混合制成油藥劑註入肝營養血管後,使之相對特異地聚積於肝癌組織,並緩慢釋放化療藥物,起到化療和栓塞的雙重作用,可高效持久地殺傷癌細胞,

④栓塞後肝癌細胞缺血缺氧,對化療藥物的敏感性增加,

⑤由於門靜脈對少血供型肝癌,小肝癌,門靜脈癌栓,衛星結節,大肝癌的周邊包膜的供血起重要作用,故不能忽視經門靜脈栓塞治療的輔助,補充作用,可采用肝動脈門靜脈雙重栓塞或節結性肝動脈栓塞化療,⑥肝動脈具有高度變異特性,在這部分肝癌病例中行肝動脈側支化療栓塞.

肝動脈化療栓塞的適應證有:

①不能手術切除的中,晚期肝癌;

②因其他原因不宜手術切除的肝癌;

③癌塊過大,化療栓塞可使癌塊縮小,以利二期切除;

④肝內存在多個癌結節者;

⑤肝癌主灶切除,肝內仍有轉移灶者;

⑥肝癌復發,不宜手術切除者;

⑦肝癌破裂出血不適於行肝癌切除者;

⑧控制肝癌疼痛;

⑨行肝移植術前等待供肝者,可考慮行化療栓塞以期控制肝癌的發展.

肝動脈化療栓塞的禁忌證有:

①肝功能損害嚴重,谷丙轉氨酶較高,有明顯腹水,黃疸者;

②肝癌體積占肝臟的70%以上者;

③有凝血機制障礙,出血傾向者;

④嚴重的器質性疾病,如心,肺,腎功能不全者;

⑤嚴重的代謝性疾病如糖尿病未予控制者;

⑥門靜脈高壓伴中度以上胃底食管靜脈曲張者;⑦碘過敏,動脈硬化,解剖變異,無法完成選擇性肝動脈插管者;

⑧門靜脈主幹完全被癌栓阻塞者,門靜脈主幹或主枝被癌栓部分阻塞為相對禁忌證.

目前多采用碘化油混合化療藥或131Ⅰ或125ⅠLipiodol,或90Y微球栓塞腫瘤遠端血供,再用明膠海綿栓塞腫瘤近端肝動脈,使之難以建立側支循環,致使腫瘤病灶缺血壞死,化療藥常用順鉑80～100mg,加氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)1000mg,絲裂黴素10mg,先行動脈內灌註,再混合絲裂黴素10mg於超聲乳化的Lipiodol內行遠端肝動脈栓塞,肝動脈化療栓塞應反復多次治療,效果較好,肝動脈化療栓塞最常見的組合是化療藥物+碘油+吸收性明膠海綿.

肝動脈化療栓塞的並發癥:

①栓塞後綜合征:表現為發熱,惡心,嘔吐,肝區疼痛腸脹氣等,發熱多因缺血壞死的腫瘤吸收所致,也可能為輕微的肺栓塞所致,常為低熱,少數可達39℃,持續1～2周,此種發熱應用抗生素無效,但可被激素及解熱鎮痛藥緩解,肝區疼痛與栓塞後肝實質缺血及瘤體缺血壞死,再出血致肝被膜張力增加有關,劇烈疼痛可加用止痛藥,

②誤栓:是最嚴重的也是最常見的並發癥之一,形成的原因一是栓塞劑逆流,二是沒能做到超選擇性插管,異位栓塞可造成主要器官的缺血,以致發生消化道潰瘍或出血,急性缺血性胰腺炎,膽囊穿孔等並發癥,一旦發生誤栓,應嚴密觀察,行對癥處理,必要時急診外科手術,

③肝腎功能衰竭:為嚴重的並發癥,常使治療效果消失,加速病人死亡,發生肝腎功能衰竭的原因是因病人本身的肝腎功能狀況,治療用藥的選擇和用量等因素共同作用結果,

④肺栓塞:栓塞劑可通過肝內或腫瘤內動脈瘺或短路進入肝靜脈,隨血流到達肺動脈而引起肺栓塞,肺泡炎及實質性炎癥,造影時,明顯的動靜脈瘺要先要較大栓塞劑堵塞瘺口,以防較細小的栓塞劑進入肝靜脈,栓塞劑的用量及速度要適當控制,一旦出現刺激性咳嗽或呼吸困難時應暫停栓塞,以觀察病人的呼吸循環情況,

⑤化療藥的不良反應:如胃腸道反應,骨髓抑制,免疫力下降,腎毒性反應.

(2)無水酒精瘤內註射:瘤內藥物註射是利用藥物的毒性作用,直接作用於腫瘤細胞,使腫瘤細胞變性壞死,並且還可用於腫瘤,酒精通過改變宿主腫瘤比勢,以提高宿主免疫水平,間接作具有在細胞水平的毒性作用,用95%～99.9%的酒精註入腫瘤內,酒精彌散入細胞,能使腫瘤細胞脫水,固定,蛋白凝固,變性,壞死,隨即出現腫瘤小血管壁變性以及內皮細胞破壞,血栓形成,阻斷血供,可能包括整個腫瘤,采用較小的分割劑量,較長的療程及總劑量足夠大.

放射治療的適應范圍:

①腫瘤相對局限而不能手術者;

②無嚴重肝硬化,黃疸,腹水者;

③無肝外轉移者;

④一般情況尚好,估計能耐受放射治療者.

(3)導向治療:以能夠具有一定靶向性地到達腫瘤細胞的某種蛋白質或化合物為載體,或借助於某種物理手段,使抗腫瘤藥物或其他能夠殺傷腫瘤細胞的物質伴隨載體或在物理手段的引導下定向作用於腫瘤組織,從而減輕對正常細胞的毒副作用,提高對腫瘤細胞的殺傷特異性,達到選擇性抗腫瘤的目的,這種腫瘤治療模式稱為腫瘤導向治療,亦被稱之為腫瘤的“生物導彈"療法.

導向治療為不適合進行手術的和中,晚期的肝癌患者提供瞭一種很有希望的療法,是原發性肝癌治療學研究中值得深入探討的課題,長期以來的研究主要是用3種細胞毒性物質(放射性核素,化療藥物和毒素)在3個層次上進行,目前的研究前沿主要是以提高機體抗腫瘤免疫原性為目的的基因水平導向治療,現最好的導向載體依然是抗體,特別是單克隆抗體,但在導向治療的實際應用中,單克隆抗體未表現出人們期待的優勢,其主要障礙是抗體的產生,因目前所用的單克隆抗體,多克隆抗體均為異種蛋白,重復使用易產生抗體,使部分患者不得不終止治療,目前國內外探索的基因工程抗體,可降低抗體的異源性,或許能給抗體的導向治療帶來新的希望,抗體改造的另一進展是抗體導向靶向性的提高,在肝癌導向治療中,還包括用不同的細胞毒彈頭的探索,目前使用的彈頭主要是放射核素,包括131Ⅰ,125Ⅰ及90Y,其中131Ⅰ應用最多,在化療藥物--抗體的交聯物中多柔比星(阿黴素),絲裂黴素交聯抗AFP單克隆抗體及抗轉鐵蛋白單克隆抗體已有初步臨床報道,從初步結果來看,化療藥物對腫瘤的殺傷遜於放射核素.

目前,導向治療作為肝癌的二期切除,化療增敏及復發的防治等綜合手段之一是大有可為的,是今後研究的方向.

(4)化療:以往對肝癌的化療評價不高,但隨著新的化療藥物的應用,給肝癌的治療帶來希望,聯合化療優於單一藥物化療,肝動脈內插管化療優於全身化療,目前,學者都致力於更多殺傷國內外許多腫瘤而較少損害機體的“導向治療",並且已經初步顯示療效,未來的幾年中,可能出現更特異的單抗,通過耦聯化療藥物,達到有效殺傷肝癌細胞而不傷及正常肝組織的目的.

對肝癌較為有效的藥物以順鉑(順氯氨鉑)為首選,常見的還有氟尿嘧啶(5-氟脲嘧啶),多柔比星(阿黴素)及其衍生物,絲裂黴素,依托泊苷(VP16)和甲氨蝶呤等,對某些中晚期肝癌無手術指征,且門靜脈主幹癌栓阻塞不宜肝動脈介入治療者和某些姑息性手術後患者可采用聯合或序貫化療,常用聯合方案為順鉑(順氯氨鉑)20mg+5-Fu750～1000mg靜脈滴註共5天,每月1次,3～4次為1療程,多柔比星(阿黴素)40～60mg第1天,繼以氟尿嘧啶(5-Fu)500～750mg靜脈滴註連續5天,每月1次,連續3～4次為1療程,上述方案效果評價不一.

(5)生物治療:生物治療不僅起配合手術,化療,放療以減輕對免疫的抑制,消滅殘餘腫瘤細胞的作用,由於基因重組技術的發展,使獲得大量免疫活性因子或細胞因子成為可能,應用重組淋巴因子和細胞因子等生物反應調節因子對腫瘤生物治療已引起醫學界普遍關註,已被認為是第四種抗腫瘤治療,目前臨床已普遍應用α和γ幹擾素(IFN)進行治療;天然和重組IL-2,腫瘤壞死因子(TNF)業已問世,此外,淋巴因子激活的殺傷細胞-LAK細胞,腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL)等已開始試用,所用各種生物治療劑的療效仍有待更多的實踐和總結,基因治療為肝癌的生物治療提供瞭新的前景.

(6)基因治療:腫瘤分子生物學的大量研究已確定腫瘤的發生主要是由於癌基因表達失控或抑癌基因失活所致,癌基因和抑癌基因原是機體正常基因組的一部分,能把生理,生化信號從細胞外傳入細胞內,在控制細胞生長繁殖中起重要作用,這些基因的突變,重排,丟失或擴增都可能引起細胞生長失控而形成腫瘤.

腫瘤的基因治療是將目的基因通過某種方法(如反轉錄病毒載體轉染法,脂質體融合法等)導入靶細胞,期望目的基因在靶細胞中轉錄,表達,產生相應的RNA或蛋白質,直接或間接抑制腫瘤發生,發展或殺傷腫瘤細胞,最終使腫瘤消退,基因治療以分子遺傳學技術為基礎,它包括目的基因的重組,載體構建,受體細胞感染及目的基因在體內的表達.

目前所研究的腫瘤基因治療可歸納為3大途徑:

①腫瘤免疫基因治療:通過增強機體的特異性和非特異性抗腫瘤免疫反應來控制腫瘤生長;

②腫瘤遺傳基因治療:通過控制腫瘤細胞的癌基因的表達如抑制癌基因的表達或導入抑癌基因等來治療癌癥;

③腫瘤藥物基因治療:通過基因轉移使腫瘤細胞對化療藥物的敏感性增加,或者使正常細胞(如骨髓細胞)對化療藥物的耐受性增加來治療腫瘤.

(7)中醫治療:多采用辨證施治,攻補兼施的方法,治則為活血化瘀,軟堅散結,清熱解毒等,中藥扶正抗癌適用於晚期肝癌患者和肝功能嚴重失代償,無法耐受其他治療者,可改善機體全身狀況,延長生命,也可配合手術,放療,化療以減少不良反應,提高療效.

(8)多模式的綜合治療:近年來,對中期大肝癌的治療多采用綜合治療,有時可使不能切除的大肝癌轉變可切除的小肝癌,綜合治療是治療肝癌的基本原則,即由單一的治療模式,轉變為聯合治療的多種治療模式,有二聯,三聯甚至四聯,在單一治療方法未見腫瘤完全消退時,應用三聯治療則可能出現腫瘤的完全消退,其治療方案應包括減少腫瘤負荷和增強機體抗腫瘤功能兩方面,實踐證明,根據具體病情或實際情況采用合理恰當的綜合治療,不僅可延長患者的生命,而且能使大肝癌縮小,而得以施行二步切除,並有潛在根治的可能性,肝癌患者的治療首選手術切除;栓塞術(TAE)+手術切除能顯著降低殘肝復發率和提高5年存活率;栓塞術+其他綜合治療是首選的非切除療法,對於有免疫功能低下者可加用殺傷細胞等生物療法(TAE-LAK),血小板減少和脾腫大者可加行部分脾動脈栓塞術,有門靜脈瘤栓或肝內轉移等病灶時可加用門靜脈插管化療,對於不能切除伴肝硬化的單個小肝癌(<5cm)則可首選經皮經肝酒精註射療法,對於不能手術切除,不能行TAE者宜采用插管化療療法或全身化療法或皮下植入式微泵治療,對於不能切除,不能行TAE及化療無效者隻能采用LAK或TIL療法,腫瘤位於右葉,單個,經手術探查明確腫瘤不能切除者可采用微波治療或超分割放療與化療交替治療,經非手術治療腫瘤縮小後,可再行手術切除治療.

(9)原發性肝癌並發癥的治療:

①肝癌結節破裂出血:此種並發癥危重兇險,需要立刻治療,分為非手術治療及手術治療.

A.非手術治療:

a.保守治療:對出血較少,癥狀,體征輕,無休克或出血已停止,以及不能耐受其他治療者,可給予輸血,輸液,應用止血藥如氨甲苯酸(止血芳酸),維生素K,巴曲酶(立止血)等治療,但效果差,少見成功病例.

b.經皮肝動脈插管栓塞止血:適用於年齡較大,不能耐受剖腹手術及肝腎功能差者,止血效果確切,有門靜脈癌栓者則有肝功能衰竭可能,超選擇性肝動脈栓塞可減少肝功能衰竭的危險.

B.手術治療:手術指征如下:患者一般情況良好;60歲以下;輕,中度休克;肝功能尚好,Child肝功能分級B級以上;無遠處轉移,具體方法如下:

a.肝切除術:是較理想的治療方法,既能止血,又能切除病灶,但切除率低,僅14%,而手術死亡率可達25%～50%.

b.肝動脈結紮止血:止血效果良好,有效率達90%以上,對有迷走血管供血者效果差,手術死亡率高,可達55%～78%.

c.無水酒精瘤內註射止血:技術簡單,效果確切,有效率達85%以上.

d.微波組織凝固止血或冷凍止血:微波對直徑3mm以下血管有直接凝固作用,對大量滲血及小血管出血效果好,冷凍後也能起到較好的止血效果.

e.填塞及縫合腫瘤破裂口止血:對不能切除或結紮肝動脈者可行,但效果差,死亡率高.

②上消化道出血:

A.非手術治療:適應證為:有黃疸,腹水,肝功能損害嚴重而不宜手術的患者;心,肺,腎等器官嚴重疾病而不能耐手術者,治療方法:

a.輸血:按出血量多少,血壓脈搏變化情況,及時輸以新鮮血,補充血容量,糾正休克.

b.靜脈滴註垂體加壓素:垂體加壓素是本病的首選止血藥,可一次性給藥或持續性給藥,以持續性給藥效果較好,但必須註意,滴註過快會引起心律失常及冠狀動脈痙攣,有冠狀動脈粥樣硬化等心臟病者禁用此藥;另外,本藥也不宜久用,久用會引起內臟動脈收縮,加重缺氧,並且最好與三腔兩囊管壓迫止血並用.

c.三腔兩囊管壓迫止血:使用時註意應先充盈胃氣囊,後充盈食管氣囊,放置時間一般為24～72h,24h排氣觀察止血情況,並註意防止吸入性肺炎和氣囊上滑堵塞咽喉導致窒息.

d.內鏡下止血:纖維內鏡直視下,噴灑止血藥,高頻電灼或激光止血,或註射硬化劑止血,近期有效率可達90%,適合於三腔兩囊管壓迫止血無效,再出血患者以及患者情況差不宜手術者.

e.冠狀靜脈栓塞術:經皮經肝門靜脈插管或經臍靜脈插管,選擇性栓塞胃冠狀靜脈,適合於壓迫,藥物止血無效而又不允許手術者,近期止血率為50%～100%,平均84%,可引起血胸,血腹等並發癥.

f.肝動脈化療栓塞:適用中晚期肝癌並發上消化道大出血者,但此療法可產生一些嚴重的並發癥,如上消化道大出血(8.5%),必須嚴格掌握其適應證,采取一定的防治措施,肝功能Child分級C級者應作為禁忌,一旦發生上消化道大出血,應采取先內科後外科的治療原則.

B.手術治療,適應證:非手術治療無效,患者肝功能及全身情況尚可耐受手術者;患者無黃疸,腹水,腫瘤已先期切除或腫瘤較小,肝功能代償者;肝癌切除術前已有明顯食管胃底靜脈曲張的患者,預計在切除肝癌同時可耐受食管胃底靜脈曲張治療手術,即使不能切除,亦可行肝動脈插管化療,肝動脈栓塞治療或腫瘤部分註射無水酒精硬化或微波治療等,手術方法如下:

a.門奇靜脈斷流術:本法有止血效果好,增加肝臟血液,操作簡便之優點,目前常用手術方法是胃賁門周圍血管離斷術及經腹聯合斷流術.

b.門靜脈分流術:常用術式有脾腎靜脈分流術,限制性門腔靜脈分流術,脾腔靜脈分流術,腸腔靜脈分流術等.

③肝性腦病:肝癌進入晚期多合並肝性腦病,治療與一般肝性腦病相仿.

A.去除誘因,如消化道感染,出血,慎用利尿劑,忌大量放腹水,糾正水電解質及酸堿平衡失調,禁用麻醉劑及鎮靜劑等.

B.限制蛋白攝入量.

C.減少腸內毒物的生成和吸收,可灌腸或導瀉,促進氮質的排出,口服抗生素,抑制厭氧菌,減少氨的產生,應用乳果糖減少氨和胺的形成及吸收.

D.應用降氨藥物,如靜點谷氨酸,精氨酸,減少氨進入血腦屏障.

E.靜點肝用氨基酸輸液(支鏈氨基酸),糾正氨基酸代謝紊亂.

F.胰高血糖素有促進蛋白質分解的作用,而胰島素有促進氨基酸通過細胞膜的作用,二者協同作用有助於改善和維持BCAA/AAA比值的平衡,並能促進肝細胞再生.

④肝腎綜合征:

A.停用損害肝腎功能的藥物,低蛋白,高糖飲食,減輕氮質血癥及肝性腦病的發展.

B.增加尿量及尿鈉排泄,降低BUN,糾正水電解質酸堿平衡.

C.擴容治療:使用血漿,全血,人體蛋白或右旋糖酐等擴容,同時給予呋塞米等,減輕血管阻力,改善腎血流量.

D.應用多巴胺,八肽加壓素等血管活性藥物改善腎血流量,降低腎血管阻力.

3.擇優方案

(1)早期肝癌:①能手術者首選手術切除;②不能手術切除者,肝功能良好,首選肝動脈化療栓塞,方法為順鉑80～100mg,氟尿嘧啶(5-氟脲嘧啶)1000mg,絲裂黴素10mg,先行動脈內灌註,再混合絲裂黴素10mg於超聲乳化的131Ⅰ或125ⅠLipiodol內行遠端肝動脈栓塞,③不宜手術合並肝功能不全的患者可首選無水酒精瘤內註射,註入量隨腫瘤大小而定,一般每次2～6ml,也可用至每次10～20ml,每周1～2次,1個療程4～6次.

(2)中期肝癌:

首選治療方案:以肝動脈結紮+肝動脈插管化療為基礎+放療+生物治療,腫瘤縮小後,爭取二步或序貫手術切除.

生物治療首選幹擾素,400萬U/m2,每周3～5次,白介素-2,10萬U,1次/d,30天為1療程,單用效果欠佳,多合用化療藥.

(3)晚期肝癌:首選以中醫中藥為主的中西綜合治療.

(二)預後

目前臨床上影響肝癌預後的主要因素,對切除病例而言主要是:①是否早期發現的小肝癌,②肝癌的病理特征,③肝癌切除的根治性,④抗復發綜合治療的有效性及復發病灶再切除的可能性,對占絕對多數非手術切除病例,療效依賴於是否適應目前的各種綜合治療,及其對治療的敏感性,這直接影響其帶瘤生存時間和二期切除可能.

老年人原發性肝癌老年原發性肝癌饮食

1枸杞甲魚:枸杞30克,甲魚150克.將枸杞、甲魚共蒸至熟爛即可,枸杞與甲魚湯均可食用.每周1

次,不宜多食,尤其是消化不良者,失眠者不宜食.忌飲白酒、辣椒、母豬肉、韭菜、肥肉、油煎炸、堅硬的食物及刺激性調味品.具有滋陰、清熱、散結、涼血,

提高機體免疫功能.

2茯苓清蒸桂魚:茯苓15克,桂魚150克.加水及調料同蒸至熟爛即成.吃魚喝湯,具有健脾利濕,益氣補血功能.

3翠衣番茄豆腐湯:西瓜翠衣30克,番茄50克,豆腐150克.將西瓜翠衣、番茄和豆腐全部切成細絲做湯食.經常食用,具有健脾消食,清熱解毒,利尿、利濕等功效,虛寒體弱不宜多服.