腹膜轉移癌 轉移性腹膜腫瘤治疗
(一)治療
以往多將腹腔轉移腫瘤看作癌癥晚期而放棄治療.近年隨著影像學、病理學、手術學及腫瘤治療學的發展,對此有瞭新的認識,並開始采取積極有效的治療,取得瞭一定的療效.
1.腹膜腫瘤的細胞減積術(CytoreductiveSurgery)腹膜腫瘤的細胞減積術是將有腫瘤病灶及可能被腫瘤侵犯的腹膜及其形成的系膜、網膜等盡量切除,以達到減少腫瘤負荷,減輕癥狀,改善生存質量,延長生存期的目的.常用術式有6種:大網膜和脾臟切除術;左上象限腹膜切除術;右上象限腹膜切除術;小網膜和膽囊切除術;盆腔腹膜切除術;胃竇部切除術.根據癌灶大小和分佈范圍選用一種或多種不同術式進行手術,但單純手術效果非常差.目前,腹膜腫瘤細胞減積術的適應證為:低分化胃腸道腫瘤所致腹膜腫瘤;中分化小體積胃腸道腫瘤所致腹膜腫瘤;胃腸道腫瘤穿孔或腫瘤切除時細胞浸出所致腹膜腫瘤;原發結腸直腸癌伴鄰近器官組織受侵;間皮瘤、卵巢癌和低分化肉瘤所致腹膜腫瘤等.
整個手術由6個部分組成:
大網膜和脾切除術;左上腹膜切除術;右上腹膜切除術;小網膜、膽囊和網膜囊切除術;盆腔腹膜切除術;胃竇切除術.可根據不同情況選擇部分或全部手術:小體積腫瘤患者,原發於卵巢、闌尾或結腸直腸的低分化囊腺瘤和間皮瘤患者需做上述全部手術;卵巢惡性腫瘤伴腹膜轉移患者、晚期直腸癌、直腸乙狀結腸交界部癌穿透腸壁伴腹膜播散者均需作盆腔腹膜切除術;因闌尾、結腸和卵巢腫瘤的細胞可經淋巴管到達膈肌,這些患者需行左、右上腹膜切除術.大網膜常與脾一起切除,如脾未受侵則不需切除.同樣如果膽囊未受侵,也不必與小網膜一起切除.
具體的手術方法是:
病人仰臥呈截石位,骶骨下另放墊子,這可避免術中皮膚肌肉受壓壞死.腳底置擱腳板可減少腓腸肌受壓.下肢放置交替壓力裝置防止靜脈血栓形成.腹部切口起於劍突止於恥骨,咬去劍突和使用腹部牽開器可廣泛暴露腹腔.分離腫瘤常采用球狀電灼柄(ball-tipelectrosurgicalhandpiece),高壓狀態下在腫瘤與正常組織分界處行鈍性分離從而使腫瘤電蒸發.常用的球狀電灼柄直徑為2mm,如需快速切除則可選用直徑為5mm的.因組織炭化和電氣化而出現大量的羽狀物和煙霧,需用吸煙裝置保持術野清晰和手術室無煙.
(1)大網膜和脾切除:提起大網膜與橫結腸分離並暴露出胰腺,探查脾表面有無腫瘤後牽開脾臟,分離胰腺前筋膜,在胰尾處分離結紮脾動、靜脈,作脾切除.
(2)左上腹膜切除術:在切緣腹直肌後鞘處開始分離腹膜,間隔10cm夾一血管鉗充分暴露左上腹.剝除左側膈肌下所有組織,暴露出左腎上腺、胰腺上方和腎筋膜頭側.為充分暴露左上腹,需將結腸脾曲遊離並牽向內側.膈肌和腹膜之間血管在切斷前須電凝以防出血.有時腫瘤侵及胰頭而需切斷胃左動脈小分支,應避免胃左動脈主要分支受損以保持胃的血供.
(3)右上腹膜切除術:從剝離切口腹直肌鞘處開始,肝膈面、肝鐮狀韌、肝圓韌帶和肝表面孤立的腫瘤均采用球狀電灼柄使腫瘤電氣化,肝表面血性轉移腫瘤采用電凝法去除.Glisson鞘表面腫瘤則需同時采用銳性切除和電氣化法.隨後切除右腎筋膜和右腎上腺表面腫瘤.此時應註意保護腔靜脈和肝尾葉靜脈.腫瘤與膈肌中央部常有緊密粘連,需行膈肌的橢圓形切除,腫瘤侵及的纖維組織也應切除,並間斷縫合缺損膈肌.因此而引起的呼吸困難較少見.
(4)小網膜、膽囊和網膜囊切除術:膽囊常采用逆行切除.腫瘤常嚴重侵犯肝門組織,應從膽囊床底向十二指腸作腫瘤切除,此時用球狀電灼柄可能會引起嚴重的損傷,常用血管鉗鉗夾腫瘤,在鉗上方用電刀切除腫瘤.為連續切除小網膜,需沿靜脈韌帶溝分離肝尾葉和肝左葉,此時應註意尾葉受損,防止大量出血.另外,肝左動脈也可能從胃左動脈發生並途經此處,也需註意保護.剝離網膜時要保護胃左動脈和冠狀靜脈的分支,分離小網膜脂肪,用拇指和食指加壓幫助鑒別這些血管.胃小彎側采用順時針方向分離,僅去除腫瘤而保留足夠多的小網膜脂肪.因進入胃竇的迷走神經許多分支被切斷,需行胃幽門成形術或胃空腸吻合術以防術後胃瀦留.
(5)盆腔腹膜切除術:從下腹部切口處開始剝離腹膜,暴露直腸和膀胱肌層,去除腹膜和腹膜外脂肪中的腫瘤.在腹股溝內環處切斷兩側圓韌帶.盆腔腹膜從骨盆緣開始作完整切除,應分離保護兩側輸尿管.在乙狀結腸中部用線狀吻合器切斷乙結腸.結紮切斷子宮左、右靜脈,縫紮切斷子宮動脈,去除子宮.分離陰道穹隆,切除盲管處腫瘤,陰道殘端用可吸收縫線關閉.結腸直腸吻合用吻合器進行,如吻合處張力較高,須松解左半結腸.吻合後盆腔中放滿水來檢查吻合口密封性,用手檢查吻合口有無張力,直腸指檢確定吻合處有無出血.
(6)胃竇切除和胃腸道重建:胃竇和腹腔中其他較固定的組織一樣易被腫瘤廣泛侵犯,應完全切除.分離胃右動脈和十二指腸第一部,在腫瘤的上下方分別橫斷胃和十二指腸,隨後作胃空腸吻合.十二指腸遠端放置造瘺管以防術後十二指腸瘺.
術後常規進行腹腔化療,術中需在左、右膈下和盆腔中分別放置一引流管,在小腸環下方放置一腹透管以供腹腔內化療用,在左、右胸腔分別放置胸腔引流管以防術後腹腔內化療所致的胸腔積液.術後嚴密觀察病情變化,溫熱腹透液保留4h後放出,再每8小時行化療藥液腹腔灌洗一次.
預後
雖然經過近年來的不斷努力,腹膜轉移癌的生存期有所延長,部分報道的結果也比較樂觀,但其畢竟為中晚期腫瘤,目前尚無長期存活的報道.
腹膜轉移癌 轉移性腹膜腫瘤饮食
1、多以清淡食物為主,註意飲食規律.
2、禁食酸辣刺激食物.
腹膜轉移癌 轉移性腹膜腫瘤并发症
若腫瘤侵及肝臟或膽管,可有黃疸,當腫塊壓迫胃腸道或因腫塊致腸扭轉,腸套疊時,則可出現腸梗阻的痛,嘔,脹,閉等.
