充血性心力衰竭 I50.001 心力衰竭治疗
(一)治療
1.治療目的和原則:
治療心衰之目的是糾正血流動力學異常,緩解臨床癥狀,提高運動耐量,改善生活質量,防止心肌損害進一步加重,降低病死率,為達此目的,治療心衰必須遵循以下幾項基本原則:
(1)必須重視心衰病因和誘因的治療,這是治療心衰關鍵之一.
(2)盡量減輕心臟負荷:包括休息,低鹽飲食,適當應用鎮靜藥,限制活動等,落實這些簡單的治療措施,對於輕度心衰病人,甚至可以不必應用利尿藥和強心藥就可以獲得糾正;對於重度心衰者采取嚴格的低鹽飲食和控制入水量,同樣是減少心臟負荷,水鈉瀦留的重要措施,決不能因為現在有瞭各種利尿藥,血管擴張藥,正性肌力藥物等,而忽視這些一般性處理方法.
(3)盡管目前有許多新型正性肌力藥物,對於心功能屬於Ⅱ～Ⅲ級的患者仍首選利尿藥,視病情口服或註射;無效再根據適應證選用ACEI和洋地黃類制劑,非洋地黃類正性肌力藥僅用於上述藥物治療無效時作為短期應用,不能作為一線藥物長期使用,洋地黃類仍是目前最主要正性肌力藥物,但對於單純舒張功能不全性心衰,洋地黃治療不但無效甚至有害.
(4)對於Ⅳ級心功能不全或急性肺水腫患者:目前治療趨勢是將血管擴張藥,利尿藥,ACEI和強心藥聯用,這樣既能降低心臟前,後負荷,又能增強心肌收縮力,最大限度提高心輸出量.
(5)在使用藥物前後:特別是經靜脈給予血管擴張藥,應密切觀察病情,監測心率,脈搏,血壓,呼吸,尿量,對危重病人有條件單位應建立血流動力學監測,以指導臨床用藥.
心衰的治療應包括病因和誘因的防治以及心衰本身的治療兩個方面,將分述如下.
2.病因的防治:
針對病因的治療可視為治療心衰的基本措施,若能獲得徹底治療,則心衰可因此而解除,心功能甚至可以完全恢復正常,因此,在心衰處理過程中,應千方百計尋找病因,對於可完全或部分矯正的病因,必須采取各種措施予以治療,如先心病或心瓣膜病可通過手術或介入治療予以糾正;甲亢性心臟病可用抗甲亢藥,131I或甲狀腺手術,使心衰消除或預防其發生;貧血性心臟病可通過少量多次輸血,給予鐵劑及糾正貧血的病因而治愈;對於高血壓患者,應積極采用非藥物治療(如限鹽,運動,減肥,戒煙酒等)和有效降壓治療,至於繼發性高血壓應尋找原因並予以去除,這樣就可以防止高血壓性心衰的發生;感染性心內膜炎應及時應用足量,有效,長療程抗生素以防止瓣膜損毀,防止心功能減退等,餘依此類推.
3.控制或消除誘因:
心衰的惡化往往與某些誘因有關,臨床上最常見的誘因包括感染(特別是呼吸道感染,感染性心內膜炎),嚴重心律失常,過度勞累,風濕活動,情緒激動或憂慮,妊娠或分娩,水電解質紊亂和酸堿失衡等,必須進行相應處理.
4.心衰本身的治療:
(1)休息和限制活動:休息是減輕心臟負荷和能量消耗的重要措施之一,但休息的程度應視心衰輕重而定,心功能輕度降低者,可允許做一些輕度活動或從事一些輕便工作;反之,若心功能不全屬於Ⅲ～Ⅳ級者,則應限制活動,甚至臥床休息,急性左心衰宜采取半坐臥位,但長期臥床休息易發生靜脈血栓,肢體失用性萎縮,食欲減退等癥狀,因此待病情改善後應鼓勵病人作輕度活動,做到動靜結合才有利於康復,必須指出,休息不僅僅是肉體上休息,更重要的是精神和腦力上休息,對焦慮不安,失眠者可給予鎮靜藥,如地西泮(安定,5mg),硝西泮(nitrazepam硝基安定,5～10mg),艾司唑侖(estazolam舒樂安定,1～2mg)等,同時要耐心細致地做好思想工作,給予心理治療.
(2)限制水,鈉攝入:心衰病人的飲食宜清淡和少吃多餐,食物應富含維生素和易消化,並註意熱量平衡,對於肥胖冠心病者宜低熱量,低脂飲食,適當減肥,長期營養不良的慢性病者,則要保證營養,增強體質,適當限制鈉鹽攝入對消除水腫有效,輕度心衰每天氯化鈉攝入應控制在5g左右,中度心衰者為2.5g,重度者為1.5g,必要時采取戒鹽飲食,但嚴格戒鹽往往會影響病人食欲,必須全面考慮利弊,若能每周測體重1次,對發現隱性水腫和調節鈉鹽攝入量頗有幫助,在限鈉情況下,一般水分可不加限制,但重度心衰,明顯水腫者,每天水分攝入應控制在2000ml左右.
(3)利尿藥的應用:經適當限制水,鈉攝入仍有水腫者,可應用利尿藥,它不僅可以消腫,且可減少血容量和改善血流動力學,降低肺動脈阻力和肺毛細血管楔壓,擴張靜脈,降低心臟前負荷;利尿藥還能降低動脈血壓而減輕心臟前負荷,從而增加心輸出量,改善體,肺循環的淤血癥狀和心功能,此外,醛固酮拮抗藥通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統,尚能抑制心肌肥厚,改善心臟重塑作用,目前常用利尿藥包括以下幾類:
①噻嗪類:大多數噻嗪類利尿藥口服後吸收迅速,2h左右達血濃度峰值,作用持續15h以上,多數以原形從尿中排出,屬中效利尿藥,常用制劑有:A.氫氯噻嗪12.5～25mg,1～3次/d口服;B.芐氟噻嗪2.5～5mg,1～2次/d;C.環戊噻嗪0.25mg,1～2次/d,本類藥適用於輕,中度心衰治療,對於重度或頑固性心衰則需與其他利尿藥合用或改用強利尿藥,服用期間要補充鉀鹽或與瀦鉀利尿藥合用,合並有糖尿病,痛風者慎用.
②髓襻利尿藥:該類藥主要作用於髓襻升支的髓質部及皮質部,抑制其對鈉,氯的再吸收,促進鈉,氯,鉀的排出和影響腎髓襻高滲透壓的形成,從而幹擾尿的濃縮過程;此外,對增加近曲小管,腎小球濾過率也有作用,本類藥屬強利尿藥,視病情可口服,肌註或靜脈給藥,主要用於急性左心衰和重度心衰病人,常用制劑有:
A.呋塞米(速尿,呋喃苯胺酸,furosemide,Lasix)口服20mg,1～3次/d;20～40mg靜註,1～3次/d,最大劑量可達400～600mg/d.
B.依他尼酸(利尿酸,ethacrynicacid)25mg,1～3次/d口服或靜註.
C.佈美他尼(丁尿胺,bumetanide)0.5～lmg,1～3次/d口服或靜註.
D.吡咯他尼(piretanide)3mg,1～3次/d口服,由於本類藥屬強利尿藥,應註意水,電解質紊亂,嚴格掌握劑量和應用指征.
③瀦鉀利尿藥:主要作用於遠曲小管的遠端,有排鈉,氯作用,對鉀有相對瀦留,屬弱利尿藥,常與排鉀利尿藥合用,常用藥物有:
A.螺內酯(安體舒通,spironolactone,aldac-tone)屬醛固酮拮抗藥,一般劑量為20～40mg,1～3次/d.
B.氨苯喋啶(triamterene)50～100mg,1～3次/d.
C.阿米洛利(氨氯吡咪,amiloride)10mg,1～2次/d.
(4)血管擴張藥:本類藥物通過降低外周血管阻力和心室排血阻力,減輕心臟後負荷,或是通過降低靜脈張力,擴張容量血管使回心血量減少,從而降低心室舒張末壓和容量,減輕心臟前負荷,減少心肌耗氧量,改善心室功能,血管擴張藥根據作用部位和血流動力學反應不同,大致分為以下幾類:
①擴張靜脈為主:代表藥物有硝酸酯類,對於急重心衰者可選用靜脈制劑,一般病例可口服或舌下含服,最理想的使用對象是經洋地黃,利尿藥治療後仍有呼吸困難和端坐呼吸,左室充盈壓增高>20mmHg(2.7kPa),低心輸出量和外周阻力增高的病人,常用藥物有:
A.硝酸甘油:常用量為0.3～0.6mg舌下含服,每半小時1次;治療急性肺水腫一般為25mg加於5%葡萄糖液250～500ml,開始劑量為10µg/min,視病情可每隔5～15分鐘遞增5～10µg/min,有效量為20～200µg/min;
B.硝酸異山梨酯:開始量為5mg,可漸增到20～30mg,每4～8小時1次口服;靜滴量為15～30mg加於5%葡萄糖液250～500ml,開始劑量為10～15µg/min,視病情增減劑量,硝酸酯類易產生耐藥性,使其治療慢性心衰受到一定限制,可采用間歇用藥,以減少耐藥性,此外,硝酸酯類與肼屈嗪合用可提高心輸出量,改善心功能.
②擴張小動脈為主:主要降低心臟後負荷,對外周血管阻力增高為主,心排血量降低的心衰者最為理想,常用藥物有:
A.哌唑嗪(prazosin):屬選擇性突觸後α受體阻滯藥,不僅擴張動脈,也擴張容量血管,故有人將它歸於動靜脈擴張劑,常用量為0.5～2mg,3次/d,治療心衰通常量為4～20mg/d.
B.特拉唑嗪(terazosin):屬長效α受體阻滯藥,一般口服量為1mg/d,可漸增至4mg/d.
C.酚妥拉明:為α1和α2受體阻滯藥,也能直接松弛血管平滑肌使血管擴張,尤適用於急性左心衰伴外周阻力明顯增高者,靜滴量為10～20mg加於5%葡萄糖液100～250ml內,開始量為0.1mg/min,每10～15分鐘增加0.1mg,直至有效,一般量為0.3mg/min左右.
E.肼屈嗪(肼苯達嗪,hydralazine)10～25mg,3次/d.
F.卡屈嗪(cadralazine)10～20mg/d.
③動靜脈擴張劑:臨床上最常用是硝普鈉,但在急性心衰時其突出作用是擴張靜脈,盡管它也明顯擴張動脈,尤適用於急性心肌梗死,高血壓合並左心衰,本藥需靜脈滴註,並用黑紙或黑佈包裹輸液瓶避光使用,用時應臨時配制並於4～6h輸完,一般劑量為25～50µg加於5%葡萄糖液500ml以內,開始滴速為10µg/min,每5～10分鐘增加5～10µg/min,直至獲效,常用量為25～150µg/min,高血壓患者可酌情增量至300～400µg/min,滴註過程中應密切註意血壓,心率和全身情況,其他藥物如樟磺咪芬(咪噻芬,阿方那特)等,因目前應用較少,不予贅述.
④血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI)和血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體A拮抗藥:ACEI和AngⅡ受體AT1拮抗藥,尤其前者經許多大型臨床應用證實,不僅能緩解心衰癥狀,且可降低心衰患者病死率和改善預後,在心衰Ⅰ,Ⅱ級的預防中發揮積極作用,不僅能降壓,減輕心臟前後負荷,更重要的是能逆轉心室肥厚,防止心室重塑,逆轉心衰病理過程,此外,還能抑制醛固酮的產生,改善水鈉平衡,防止血管中層肥厚,對腎臟也有保護作用,目前已成為心衰治療的最常用藥物之一,本類藥適用於輕,中,重心衰,尤其是循環中和組織中血管緊張素Ⅱ增高的患者,且可糾正低鉀,低鎂血癥和降低室性心律失常發生率,但明顯腎動脈硬化,雙側腎動脈狹窄和妊娠者禁用,ACEI常用制劑有:
A.卡托普利(captopril,capote,開搏通)12.5～25mg,2～3次/d.
B.依那普利(enalapril,renitec,悅寧定)2.5～10mg/d.
C.雷米普利(ramipril)5～10mg/d.
D.貝那普利(benazepril,lotensin,洛汀新)5～20mg/d.
E.西拉普利(cilazapril,inhibace,抑平舒)2.5～10mg/d.
F.培哚普利(perindopril,雅施達)4～8mg/d.
G.福辛普利(fosinopril,monopril,蒙諾)10～40mg/d,以上制劑均1次/d或分2次口服,AngⅡ受體ATl拮抗藥的常用制劑有:
a.氯沙坦(科素亞,losartan,cozzar)50～100mg/d.
b.纈沙坦(代文,valsartan,diovan)80～160mg/d.
c.厄貝沙坦(伊白沙坦)25～100mg/d,均1次/d口服.
選用血管擴張藥的基本原則是:若以肺充血,肺水腫為主,心室充盈壓明顯增高而明顯外周灌註不足,宜選用靜脈擴張劑;如心排出量降低,外周灌註不足,心臟指數<2.5L/(min·m2)而肺充血不嚴重者,用小動脈擴張劑;若兩者兼有宜用動靜脈擴張劑,應用血管擴張藥最好能進行血流動力學監測,尤其是靜脈內給藥,若用藥後肺毛細血管楔壓<15mmHg(2kPa),動脈收縮壓<90mmHg(12kPa),舒張壓<50mmHg(6.67kPa),或用藥後血壓下降超過20mmHg(2.67kPa)者應減量或停藥.
5.正性肌力藥物的應用:
增強心肌收縮力的藥物大致分為兩類:洋地黃類和非洋地黃類.
(1)洋地黃類強心苷:迄今仍是治療心衰主藥,傳統認為洋地黃的作用是直接增加心肌收縮力,通過迷走神經張力增高和心功能改善而減慢心率;此外尚可減慢房室傳導,縮短心肌細胞的復極過程,使外周血管收縮,抑制腎小管對鈉的重吸收而產生直接利尿作用等,目前認為洋地黃改善心功能主要與下列作用機制有關:
①具有抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)作用:系通過作用於腎臟,降低血漿腎素活性,使腎素釋放減少,從而降低交感神經緊張度.
②直接降低交感神經的緊張度.
③改善壓力感受器的敏感性:心衰時心肺血管壓力感受器的壓力反射功能降低,洋地黃通過抑制Na-K-ATP酶的活性和對壓力感受器的直接刺激,從而使其敏感性得以改善.
④增加心房利鈉激素分泌:洋地黃類藥物可刺激心房肌分泌利鈉激素,後者有直接擴張血管產生利尿作用,且能抑制腎素合成.
(2)適應證:
①心功能Ⅲ,Ⅳ級收縮性心衰.
②心衰伴快速性房顫(肥厚型心肌病,預激綜合征所致者禁用或慎用).
③對於竇性心律的慢性心衰應先用利尿藥,血管擴張藥(包括ACEI和AngⅡ受體拮抗藥),隻有上述藥物治療無效且無低鉀血癥情況下才給予洋地黃.
④非洋地黃引起的心律失常,包括快速心率性心房撲動或顫動,陣發性室上性心動過速(預激綜合征所致者應慎用).
⑤曾有心衰史患者或疑有潛在心功能低下者,在施行手術,妊娠,分娩或並發其他嚴重疾病時,可預防性酌情應用洋地黃,以防心衰發生.
(3)禁忌證:
①預激綜合征合並房顫;
②Ⅱ,Ⅲ度房室傳導阻滯;
③病態竇房結綜合征(無起搏器保護者),特別是老年人;
④單純舒張功能性心衰,如肥厚型心肌病,尤其伴流出道梗阻者,對於急性心肌梗死早期(頭24小時內),心肌炎,肺源性心臟病,巨大心臟等情況下合並心衰,洋地黃應慎用或不用,即使應用劑量宜小,並密切觀察病情和作相應處理;對於二尖瓣狹窄(房顫或合並右心衰除外),除能減慢心率外,往往作用不大;對大量心包積液或縮窄性心包炎,洋地黃療效欠佳,洋地黃中毒所致心肌收縮力減低或引起心律失常,是洋地黃絕對禁忌證,此外,對室性心動過速洋地黃也屬禁忌.
(4)洋地黃類制劑及用法:根據給藥後奏效的快慢,大致可分為速效,中效和慢效三種制劑,常用速效制劑有:
①毒毛花苷K(stophanthinK)用法:靜註首劑0.125～0.25mg,加入5%葡萄糖液20～40ml以內緩慢註射,1～2h後重復1次,總量為0.25～0.5mg,有效後改用洋地黃類(如地高辛)口服.
②毛花苷C(毛花苷丙,西地蘭)用法:首劑靜註量為0.4～0.6mg,加於5%葡萄糖液20～40ml內緩慢註射,2～4h後可再給予0.2～0.4mg,負荷量為1～1.2mg.
③去乙酰毛花苷(毛花強心丙,西地蘭D,deslanoside,CedilanidD)0.4～0.8mg用葡萄糖液稀釋後靜註,2～4h後再註0.4～0.8mg,負荷量為1.2～1.6mg,上述藥靜註後多在5～30min內起效,主要用於急性心衰和嚴重心衰,有效後改用中效或慢效制劑.
④常用中效制劑有:A.地高辛(digoxin)用法有每天維持量法,即每天口服0.125～0.25mg,7～8天後達洋地黃負荷量,尤適用於病情不太急的慢性心衰患者,或作為心衰治療後維持劑量;也有人采用負荷量加維持量法,即地高辛0.25mg,3次/d共2～3天,以後改為0.125～0.25mg/d,個別病例為0.5mg/d維持;B.甲地高辛(metildigoxin,β-methyldigoxin)口服或靜註0.1～0.2mg,2～3次/d,2～3天後改為維持量,0.1～0.2mg/d.
⑤慢效制劑有:A.洋地黃毒苷(digitoxin)0.7～1.2mg,於3～4天內分次口服,維持量為0.05～0.1mg/d;B.洋地黃(洋地黃葉,digitalis)負荷量為0.7～1.2g,3～4天內分次口服,維持量為0.07～0.1g/d.
(5)洋地黃治療心衰時劑量與心肌收縮效應呈線性關系(並非全或無):即使小劑量也可使心肌收縮力增強,隨劑量增加收縮力也隨之增強,但劑量超過一定限度後,收縮力不僅不再增加甚至下降,因此盲目增加洋地黃劑量不僅易引起中毒反應,且可能加重心衰,傳統的先給予飽和量(負荷量)繼以維持量療法,易致洋地黃中毒,現已少用,除非屬於較急重病人,一般情況下可采用每天維持量療法.
(6)治療終點:
①伴有房顫的心衰,宜將心室率控制在60～70次/min,輕度活動後心室率增加不超過10次/min;
②竇性心衰患者,可參考臨床充血癥狀消失和血清地高辛濃度(適宜范圍1.5～2mg/ml),大於上述范圍,正性肌力作用不再增強,因此達到上述治療終點後,即以維持量長期應用,洋地黃對心衰死亡率的影響尚不明確.
充血性心力衰竭 I50.001 心力衰竭饮食
充血性心力衰竭 I50.001 心力衰竭并发症
充血性心力衰竭常並發心律失常,肺部感染,肝功能不全,腎功能不全,水與電解質紊亂等.
1.心律失常:充血性心力衰竭患者經常並發室上性和室性心律失常,嚴重的心律失常如室顫可導致死亡,猝死占死亡總數的40%～50%,隨充血性心衰的進展,其相對比例略有所下降,各種疾病致心衰的心律失常發生率中,冠心病,風心病最高,註意有相當數量的心律失常不是由原發病所致,要尋找致心律失常的各種誘發因素,如缺血,電解質紊亂,與泵功能和電穩定性相互作用的某些藥物如鈣通道阻滯藥和一些抗心律失常藥物,洋地黃中毒和繼發性疾病等,許多情況下心功能不全的心律失常是一過性的,一旦誘因解除,心律失常也隨之好轉.
2.肺部感染:充血性心力衰竭患者多伴有肺循環淤血,這增加瞭肺部感染的機會,同時心衰是決定肺部感染病情嚴重性和預後的重要因子.
3.肝功能不全:心功能不全尤其是右心功能不全的患者均存在不同程度的淤血性肝臟改變,早期表現為可逆性肝淤血,慢性肝淤血可以導致心源性肝硬化.
4.腎功能不全:正常情況下,休息狀態下血液主要分佈在肝臟(17%～24%),腎臟(15%～19%)及腦循環(10%～15%);而運動狀態時,高達70%的血液轉移到肌肉群,心衰患者,無論休息或運動時,由於外周阻力的增加及心排出量的減少,腎臟可出現血流量減少,腎小球濾過率減低和腎血流重新分佈的變化.
5.水與電解質紊亂:心衰可出現頑固性水腫是由於神經體液調節紊亂和利尿抵抗等原因,同時腎臟的損害亦加重水鈉瀦留最終形成心-腎之間的惡性循環,心力衰竭時常並發各種電解質紊亂,常見低鈉血癥,低鉀血癥,高鉀血癥和低鎂血癥等.
